病例精选丨3D+可视化成像辅助，荧光导航腹腔镜肝肿瘤精准切除
文章转载自：肝胆胰外科前沿观察
专家简介：钟林 ， 男 ， 上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师 。 现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任 。 擅长肝移植 ， 复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治 。
于洋 ， 男 ， 上海市第一人民医院 主治医师 。 2013年毕业于复旦大学上海医学院 ， 获得临床医学学士学位 。 2018年毕业于上海交通大学医学院 ， 获得外科学博士学位 。 擅长肝胆胰疾病的综合诊疗 ， 尤其是肝胆胰疾病的微创治疗 。
近年来 ， 腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优势 ， 受到了广大患者的青睐 ， 但腹腔镜肝脏切除手术仍然是目前外科微创手术中的难点 ， 尤其是肝中叶肿瘤涉及两个肝脏断面 ， 手术难度很高 。
近日 ， 上海市第一人民医院（南院）肝胆外科钟林教授团队 ， 应用智能3D+可视化技术和ICG荧光导航系统完成了腹腔镜下肝中叶微创肝肿瘤切除手术 ， 成功将巨大肿瘤精准切除 ， 既实现了残肝体积的极限保留 ， 又确保肿瘤完整根治性切除 。
病史资料
患者仲先生(化名） ， 48岁 ， 来自松江区 。 在一个月前进行体检发现肝占位病变 ， 平日无消瘦乏力和肝区不适 。 在当地医院查CT示∶肝内占位性病变 ， 考虑恶性肿瘤 。 为进一步诊治 ， 于近日就诊于上海市第一人民医院 。
入院检查
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患者无明显症状 ， CT检查肝脏中叶巨大肿瘤 ， 大小11.5×9×6cm ， 血甲胎蛋白 > 1000.00 ng/ml ， 乙型肝炎核心抗体和e抗体阳性 ， 总胆固醇升高 。
上腹动脉CTA检查见肝中叶肿块 ， 累及左叶内侧段 ， 由左右肝动脉分支参与供血 ， 肿块内多条杂乱血管影 。 门静脉系统显影清晰 ， 肝内肿块处门脉分支未见显示 。
诊断为：
肝脏恶性肿瘤；高脂血症；乙型肝炎感染 。
二维CT图像
三维可视化术前评估
肝中叶的肿瘤切除手术变化多、难度大 ， 由于离断肝脏涉及两个断面 ， 操作复杂、风险高 ， 术后并发症多 ， 被认为是肝脏手术的“高危区” ， 而在腹腔镜下完成此手术更是难上加难 。
而仲先生的肿瘤正好长在了肝脏的中间 ， 位于肝中叶4、5、8段 ， 属于肝脏手术的难点 。 且肿瘤体积大 ， 肝中静脉附近 。 切的太多 ， 没有办法保证剩余肝脏的功能；切的太少 ， 又可能有肿瘤残留 。
本文插图
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所以 ， 手术团队经过充分讨论 ， 术前采用了3D三维重建技术 ， 进行肿瘤构建 ， 观察肿瘤位置、大小及其与血管胆道之间的关系 。 模拟手术切除 ， 科学指导和优化手术方案 。
术中荧光导航精准切除
为了术中更加精准切除肿瘤 ， 在术前三天 ， 钟林教授为患者进行了吲哚箐绿（ICG）荧光染色 。 ICG是临床诊断中常用的一种体内无毒染料 ， 在正常肝组织中 ， 会经胆道系统排泄 。
然而 ， 当肝脏肿瘤或肝硬化结节时 ， ICG靶向滞留在病变组织中 。 通过荧光导航系统探测发光的ICG ， 就能在术中准确查找癌变组织 ， 确定肿瘤边界和手术切除范围 ， 使手术更加精准、彻底 。
荧光导航技术的运用 ， 为外科医生手中加装了“导航仪” ， 术中荧光精准定位肿瘤大小、位置 。 引导肿瘤切除 ， 为该患者术后更长期的存活提供了重要保障 。
最终 ， 在麻醉医师、手术室等相关科室的密切配合下 ， 手术一切顺利 ， 术后患者恢复良好 。
据钟林介绍 ， 肝中叶位于肝脏的中央 ， 毗邻第一肝门及第二肝门 ， 解剖结构极为复杂 ， 容易损伤周围重要结构（门静脉、胆管、肝静脉、肝动脉等）；而且肿瘤位于左右肝交界处 ， 具有丰富的血管交通支 ， 腹腔镜术中一旦出血难以控制 。
还有一个难点是两侧均有肝脏创面 ， 腹腔镜下切肝断面难以准确把握 ， 既得保证肿瘤切缘干净又得确保不可损伤重要管道结构 ， 还要保证术后剩余肝脏可以维持患者正常生活 ， 对术者的操作水平要求很高 。
拓展阅读
3D可视化助力精准手术
原发性肝癌指原发于肝脏的恶性肿瘤 ， 区别于从其他部位恶性肿瘤转移到肝脏的肝癌 。 肝癌的发生与病毒感染、长期酗酒、有毒化学物质及食物饮水污染有关 。
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