例例声辉 | 大动脉粥样硬化型缺血性卒中患者，如何治疗才能更好改善预后？
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【例例声辉 | 大动脉粥样硬化型缺血性卒中患者，如何治疗才能更好改善预后？】
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对于错过血管再通时间窗、病因为大动脉粥样硬化的缺血性卒中患者 ， 这种治疗方案为其“雪中送炭”！
脑卒中是导致人们残疾和死亡的主要疾病之一 。 《中国卒中报告2019》显示[1] ， 在2018年 ， 我国脑卒中死亡率为149.49/10万 ， 占我国居民总死亡率的22.3% ， 带病生存的脑卒中患者在我国已高达1300万 。 缺血性卒中是脑卒中的主要类型 ， 目前的治疗措施主要是在有效时间窗内给予血管再通治疗（静脉溶栓或机械取栓）[2-4] ， 但其有较严格的时间限制 。 对于无法接受血管再通治疗的患者 ， 神经保护治疗是较好解救措施 。 根据TOAST病因分型 ， 缺血性卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确原因型和不明原因型[5] 。 其中 ， 大动脉粥样硬化型是缺血性卒中最常见的类型 ， 多发生于中老年群体 ， 患者动脉粥样硬化性改变造成颅内外血管狭窄或闭塞 ， 从而引发缺血性卒中 ， 导致患者不良预后和严重的社会经济负担[5,6]那么对于错过血管再通时间窗、病因为大动脉粥样硬化的缺血性卒中患者 ， 怎么治疗才能取得更优疗效和更好地改善预后呢？本期我们邀请宜兴市人民医院施俊峰医生分享了一个经典病例 。 基本情况：华某某 ， 女 ， 53岁 。
主诉：头昏、左侧肢体乏力13小时 。 于2021年4月8日入院 。
现病史：患者4月8日7:00突发头昏 ， 左侧肢体乏力 ， 站立行走不稳 ， 有恶心、呕吐胃内容物 。 家属送至当地医院查脑CT未见明显异常 ， 予以抗血小板、活血等治疗 。 此后病情逐渐进展至左侧肢体活动不能 ， 遂转至我院急诊 。
既往病史：高血压病史10年 ， 最高血压＞200/100mmHg；糖尿病史10余年 ， 血糖血压控制欠佳 。
专科查体：血压：150/75mmHg ， 神志清楚 ， 构音欠清 ， 双侧瞳孔等大等圆 ， 光反应灵敏 ， 双眼左视不能 ， 左侧中枢性面舌瘫 ， 左侧肢体肌力0级 ， 右侧肢体肌力5级 ， 左侧肢体痛触觉减弱 ， 左侧病理征阳性 。 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：13分 。
辅助检查：
4月8日急诊：
脑CT平扫：右侧侧脑室旁低密度影 。
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图1：脑CT平扫影像
头颈部CTA：右侧颈内动脉闭塞 ， 右侧大脑中动脉显影欠佳 。
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图2：头颈部CTA影像
胸部CT：两肺纹理增多 。 心电图：窦性心律 ， 正常心电图 。 血常规：白血病10.0*109/L 。 葡萄糖：13.89 mmol/L 。 心肌酶谱：肌酸激酶138 IU/L ， 肌酸激酶同工酶32 IU/L 。 电解质、肾功能未见明显异常 。
4月9日（入院第二天）：
三大常规、肝肾功能、血脂、血凝六项、叶酸维生素B12、甲功三项、肿瘤五项 、血同型半胱氨酸均未见明显异常 。 空腹血糖12.1 mmol/L ， 餐后2小时血糖15.2 mmol/L ， 糖化血红蛋白12.4% 。 4月10日 ， 头颅MR-DWI：
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图3：头颅MR-DWI影像
诊断：
1.缺血性卒中（TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型）；
2.右侧颈内动脉闭塞；
3.高血压3级（很高危）；
4.2型糖尿病 。
治疗方案：
1.抗血栓：阿加曲班 ， 60mg ， 微泵 ， 24小时维持 ， 2天；阿加曲班 ， 10mg ， 微泵 ， BID ， 5天；后予以阿司匹林 ， 100mg ， 口服 ， QD 。
2.调脂稳定斑块：阿托伐他汀 ， 20mg ， 口服 ， QD 。
3.清除自由基/抗炎：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 ， 15ml ， 静脉注射 ， BID 。
4.改善侧枝循环：丁苯酞注射液 ， 100ml， 静脉注射 ， BID 。
5.活血：银杏内酯 ， 10ml， 静脉滴注 ， QD 。
6.控制并监测血压、血糖 。
出院情况（4月18日）：神志清楚 ， 构音欠清 ， 双侧瞳孔等大等圆 ， 光反应灵敏 ， 双眼左视留白 ， 左侧中枢性面舌瘫 ， 左侧肢体肌力3级 ， 右侧肢体肌力5级 ， 左侧肢体痛触觉减弱 ， 左侧病理征阳性 。 NIHSS评分9分 。 患者转至康复医院进一步康复治疗 。
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