22岁的小伙，五一出游后发热，一侧肢体偏瘫
五一值班在急诊碰到一个22岁的壮小伙 ， 五一出去旅游 ， 然后开始发热 ， 体温最高39度 ， 伴寒战 ， 没有咳嗽咳痰、腹痛腹泻、恶心呕吐 ， 没有头疼、头晕、意识丧失等症状 。 到发热门诊筛查了新冠病毒、流感病毒 ， 都是阴性 。 胸片、胸部ct正常 。 血常规白细胞正常 ， c反应蛋白升高 。 用了退烧药对症治疗 ， 嘱回家观察 。
第二天早上突然出现左侧肢体偏瘫 ， 伴左侧肢体疼痛 。 再次来急诊就诊 ， 身上散在多处暗红色皮疹 ， 查凝血指标发现d-dimer明显升高（一种血栓形成的标记物） ， 结合症状和体征 ， 考虑出现栓塞可能 。
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感染性心内膜炎皮肤损害
【22岁的小伙，五一出游后发热，一侧肢体偏瘫】心脏听诊发现杂音 ， 做心脏彩超发现二尖瓣后叶脱垂 ， 二尖瓣瓣叶边缘可见赘生物 。 ct提示少量脑出血 ， 脑核磁提示多发脑栓塞 。 结合发热、皮肤损害、化验检查 ， 诊断感染性心内膜炎 。
抽取血培养 ， 并予经验性抗生素治疗 。 血培养24小时报阳：革兰氏阳性球菌 。 予万古霉素抗感染治疗 ， 并再次留取血培养 。 两次血培养均报阳球 ， 最终培养结果均为金黄色葡萄球菌 。
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血培养提示金黄色葡萄球菌
据家属说患者没有什么不良生活习惯 ， 平时身体很好 ， 基本不生病 ， 并且体力也很好 ， 打球跑步不会觉得胸闷、憋气 ， 说明小伙子的免疫力正常 ， 心肺功能也不错 。 那他为什么会得感染性心内膜炎呢？
再问病史 ， 患者四年前体检发现心脏杂音 ， 但未进一步治疗 ， 结合心脏彩超的结果：二尖瓣脱垂！二尖瓣大量反流 ， 左心室明显增大 。 患者说甲沟炎病史数年 ， 曾反复发作 ， 未正规治疗 ， 本次出去旅游导致甲沟炎再次发作 ， 右脚大拇趾疼痛明显 ， 查体见右脚大拇趾红肿 。 近期没有拔牙及其他血管内操作史 。
俗话说苍蝇不叮无缝的蛋 ， 感染性心内膜炎发生率并不高 ， 但在合并心脏病变时发生率明显增加 ， 比如有室间隔缺损、人工瓣膜置换、瓣膜返流或狭窄 ， 此时若进行拔牙、皮肤出现化脓性感染或血管内操作等情况时 ， 细菌入血 ， 细菌更容易定植在心脏瓣膜处定植并不断繁殖增多 ， 形成赘生物 ， 从而出现感染性心内膜炎 。 细菌赘生物可逐渐长大 ， 若赘生物脱落 ， 即可随血流进入血管 ， 形成栓塞 ， 最常见的是菌栓脱落进入大脑 ， 形成脑栓塞 。 本病例就是赘生物脱落形成多发脑栓塞、合并脑出血、皮肤的皮疹也是菌栓栓塞皮肤血管所致 。
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脑MRI提示多发脑栓塞
如果存在心脏结构病变或心脏瓣膜术后 ， 在进行拔牙、皮肤黏膜出现感染、破溃或进行血管内操作等有创治疗时 ， 一定要评估感染性心内膜炎风险 ， 必要时积极使用抗生素预防 。 同时要保持良好的口腔卫生 ， 避免牙龈炎 。
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