支气管镜下经肺实质肺结节抵达术(BTPNA)—方法介绍与经验分享( 二 )
气胸方面 ， 则基本不会发生 。 Herth的病例中也没有出现气胸 。
问题4：肺实质内建立通道 ， 会不会出血和气胸？外周病灶的气胸和出血风险如何？
基本不会 。 鞘管和导航探头都不是尖锐的 ， 因此在肺内穿行不会损伤血管 。 气胸并发症也基本没有出现过 。
目前随道长度一般不超过5cm ， 对过于外周的病灶 ， 由于会增加隧道长度 ， 并发症是否会增加的风险需要进一步经验积累 。 对非常外周的结节 ， CT下穿刺可能是更适合的方式 。
问题5：在肺实质内导航 ， 会不会有找不到结节的情况出现？
应该是更容易找到结节 。 目前的导航系统鞘管前段可以弯曲 ， 意味着隧道也可以拐弯 ， 理论上可以全肺到达 。 而且建立打孔后 ， 突破了支气管腔的限制 ， 获得了更加广阔的抵达结节的空间 。 你会发现肺实质内导航 ， 结节很容易抵达 。
问题6：如何确认隧道有没有抵达结节？
有多种方法可以定位 ， 首先是导航定位 ， 和气道内导航一样 ， 抵达导航所定的肺结节Target ， 即表示抵达结节位置 ， 之后透视确认 。 1cm以上的实性肺结节 ， 透视定位容易 。 最后采用外周超声探查 。
当然定位最好是c臂CT直接定位 ， 但装备的医院很少 。 另外 ， 也可以用毛刷刷检 ， 现场ROSE看看有无符合病灶特点的细胞 。
本文插图
导航定位 ， 达到绿色Target ， 同时显示磨玻璃结节病灶的位置
问题7：磨玻璃结节能否做ENB-TPNA？
磨玻璃结节可以做ENB-TPNA 。
首先 ， 目前的导航系统对结节的定位已经比较准确 。
对于肺磨玻璃结节 ， 虽然透视下不可见 ， 但导航抵达结节后 ， 可以用透视下对照鞘管前端和术前肺结节定位片中位置比较初步确认 。 另外需要了解磨玻璃结节的超声特点 ， 纯磨玻璃结节表现为暴风雪征 ， 但小于10mm的磨玻璃结节可能不会有比表现 。
正常肺超声图像：
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纯磨玻璃结节超声图像：
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问题8：ENB-TPNA对肺磨玻璃结节活检阳性率如何？
相对于实性结节 ， 磨玻璃结节活检阳性率会降低 ， 并比实性结节 ， 磨玻璃结节活检出血风险增加 。
另外磨玻璃结节通常CT就可以确诊良恶性 ， 活检意义不大 ， 对后续病灶处理方式指导意义也不大 。 对磨玻璃结节 ， ENB-TPNA主要目的是治疗而不是活检 。 如果要活检 ， 推荐消融后活检 ， 消融后病灶凝固 ， 容易获得组织 ， 以提高阳性率同时也可以减少出血风险 。
展望
ENB-TPNA技术开创了一个新的时代 ， 结合了目前几乎所有的支气管镜肺结节诊疗技术：包括中央和外周超声 ， 磁导航系统 ， 球囊扩张与止血 ， 透视定位与活检 ， ROSE实时病理系统等 。 目前还仅能在少数医院开展 ， 费用也较高 ， 也需要更多的操作经验的积累 。
ENB-TPNA也有进步的空间 ， 包括进一步的在不可见支气管腔内的隧道技术 ， 这样更安全有效 ， 这就需要更细的导航探头和引导鞘管 。
ENB-TPNA是支气管镜技术对肺结节活检与微创治疗下一个10年的主要发展方向 。 国内肺结节患者众多 ， 急需这样低风险的微创精准诊治方法 。 支气管镜全肺诊疗时代即将来临 ， 在磁导航气管镜很快进入医保后费用降低 ， 可以为广大肺结节患者提供更微创的支气管镜诊断与治疗方法 。
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