支气管镜下经肺实质肺结节抵达术(BTPNA)—方法介绍与经验分享
文章转载自：肺结节前沿 原创 中山医院 张勇
专家简介：张勇 ， 复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士 。 擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估 ， 手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向 ， 免疫 ， 放化疗） 。
BTPNA——支气管镜全肺诊疗时代来临了吗？
传统气管镜依靠自然支气管管腔进入病灶 ， 再对肺结节进行活检或者治疗 。 但是如果肺结节在管腔外 ， 那么支气管镜则很难抵达结节 。 导致常规气管镜对肺结节的活检阳性率仅有13-60% 。
技术介绍
BTPNA(Bronchoscopic transparenchymal nodule access) 技术 ， 即支气管镜下经肺实质结节抵达术 ， 也称为隧道技术 ， 为在支气管壁上打孔 ， 再建立隧道 ， 在肺实质内通过工作通道抵达结节 ， 可以不依赖于自然支气管管腔 ， 可以理论上做到肺结节的“全肺到达” 。 而BTPNA技术通常在磁导航支气管镜的引导下进行 ， 因此又被称为ENB-TPNA 。
BTPNA技术由德国海德堡大学的德国Herth教授发明 ， 2014年起 ， Herth教授的动物试验结果发表于Chest杂志的2篇文章 ， 初步显示BTPNA技术的安全性和有效性 。 2015年Herth教授又对首个10例患者的BTPNA肺结节活检 ， 发表于Throax杂志 。
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BTPNA步骤有
1. 定位：
由计算机中导航系统制定计划 ， 上选择CT需要活检的结节 ， 建立路径 。 在导航系统中制定管腔穿刺点 。 计划时需要避开血管 。
穿刺点一般定位于贴近支气管脊的下方 。
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【支气管镜下经肺实质肺结节抵达术(BTPNA)—方法介绍与经验分享】蓝线为虚拟气管镜图像下的可见路径 ， 红线为腔外路径 ， 蓝色和红线交界处即为管腔打孔处 。 同时测量进入肺实质后达到结节的路径长度(红线长度) 。
2.打孔
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可以先用针吸活检针穿透气管壁 ， 然后伸入球囊或者活检钳轻度扩张 。 管壁可见小孔 。
3. 建立隧道
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将引导鞘管伸入操作孔 ， 透视下进入肺实质内前进 。 鞘管可见刻度 ， 可以用来测量进入深度 。
4.活检
透视下抵达结节后 ， 将活检钳伸入鞘管 ， 对结节进行活检 。
Herth教授的研究中 ， 对肺结节活检的阳性率为83% 。 没有并发症出现 。
操作技巧
随着导航技术的提高 ， BTPNA技术近年来也有所发展 ， 目前多在磁导航系统引导下进行 ， 为ENB-TPNA ， 结合导航系统的前端可弯曲鞘管 ， 使隧道也可以弯曲 。 目前这项技术处于刚起步阶段 ， 在此分享一下ENB-TPNA技术应用的一些经验技巧 。
问题1：哪些患者适合做ENB-TPNA
肺结节 ， 需要活检鉴别良恶性；或者经评估为恶性结节 ， 但不适合手术 ， 需要消融治疗的患者；但结节位于腔外 ， 常规气管镜方法无法到达 。
问题2：哪些肺结节适合做？
一般选择1-2cm的结节 。 不限肺叶 ， 但太靠近外周的结节可能会增加难度 。 一般腔外隧道的长度为不要超过5cm 。
问题3：支气管壁打孔会不会出血？会不会有气胸？
目前打孔主要在支气管镜可怜范围内进行 ， 支气管外多有血管 ， 需要避开 。 术前计划电脑中要选择没有血管的位置打孔 。 另外 ， 可以为打孔位置专门设置一个5mm左右的Target ， 这样导航中 ， 探头抵达Target的位置 ， 就是支气管壁上打孔的位置 ， 可以使打孔位置更精确 。
另外 ， 由于打孔位置多在中央超声的所及范围 ， 因此推荐用中央超声引导下避开血管 ， 实时TBNA针吸活检针穿刺 ， 安全性更高 。
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中央超声多普勒探查探查穿刺点 ， 明确无血管后实时穿刺 。
万一有出血 ， 可以采用球囊局部压迫止血(以防万一的止血必备技能！！) 。
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