糖尿病酮症酸中毒：补液为什么要用葡萄糖？
近期 ， 丁香园论坛「内分泌板块」有一项精彩的讨论：
本文插图
目前糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗标准为「先盐后糖」：
血糖 > 13.9 mmol/L：胰岛素 + 生理盐水；
血糖
那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖 13.9 mmol/L 时补液要由「盐」变为「糖」？
一 补液为什么要用「盐」？
糖尿病酮症酸中毒（DKA）由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良 ， 使胰岛素不能发挥生物效应 ， 所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键 ， 胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用 。
二 补液为什么要用「糖」？
1 防止低血糖的发生
【糖尿病酮症酸中毒：补液为什么要用葡萄糖？】在补充胰岛素的过程中 ， 血糖下降速度不宜过快 ， 以每小时下降 2.8-4.2 mmol/L 为宜 。 且在治疗的前 4-5 小时内 ， 血糖不得低于 11.1 mmol/L 。 由于胰岛素敏感性增加 ， 随着酮症酸中毒的纠正可能会迅速出现低血糖 。 而一旦让血糖降至低血糖水平 ， 就会导致反调节激素引起的反跳性酮症 。 反跳性酮症需要更长的治疗时间 。 因此需要补充葡萄糖 ， 预防低血糖的发生 。
2 补充能量 ， 促进葡萄糖转移细胞内 ， 抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生
（1）酮体生成原因
正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖 ， 肝糖原分解完就会开始动员脂肪 ， 产生酮体 。 而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍 ， 所以血糖虽高却不能用 ， 只能分解脂肪和蛋白质 ， 使酮体增加 。
（2）葡萄糖消除酮体原理
高糖时 ， 脂肪的 β 氧化不完全产生了酮体 ， 而乙酰辅酶 A 作为脂肪的 β 氧化产物 ， 既是酮体的前身物 ， 又是酮体消除的必然途径 。 补充糖的目的是为了使乙酰辅酶 A 与糖的代谢产物草酰乙酸结合 ， 形成柠檬酸 ， 然后进入三羧酸循环后代谢 。 如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸 ， 酮体的消除就会出现障碍 。 （丁香园站友 韵*）
三 为什么要「先盐后糖」？
酮症的消除则依赖两个方面：
抑制生成：胰岛素治疗促进葡萄糖转移至细胞内 ， 减少能量利用障碍 ， 抑制脂肪分解；
促进排出：补液促进酮体从尿液排出
刚开始时患者血糖很高 ， 机体血容量低 ， 所以需要先用生理盐水补液 ， 促使胰岛素发挥作用 。
如果一开始就用葡萄糖补液 ， 虽然葡萄糖加胰岛素可消酮 ， 但当血糖较高 ， 尤其是血糖 >13.9 mmol/L 时 ， 使用葡萄糖会使渗透性利尿增加 ， 加重脱水 ， 同时高糖毒性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗 ， 引起酮体生成 。
四 为什么以血糖 13.9 mmol/L 作为改变节点？
1. 13.9 这个非整数是怎么来的
13.9 这个数值 ， 是以 mmol/L 为单位的 ， 美国常用的单位是 mg/dl ， 换算方法是 *18 ， 切点值也尽量取在整数范畴 ， 而 13.9*18 = 250 mg/dl 。
而 11.1 mmol/L ， 换算出来也是整数：11.1*18 = 200 mg/dL 。
2. 为什么以 13.9 为节点
首先明确一点：当血糖降低至某个范围时 ， 不宜降到太低 ， 而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗 。
事实上 ， 13.9 这个数值是在不断调整和修正的：
《中国高血糖危象治疗指南》（2012）：血糖降至 11.1 mmol/L 时 ， 补充 5%葡萄糖+胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南》（2017）：血糖降至 13.9 mmol/L时 ， 补充 5%葡萄糖+胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南》（2020）：血糖降至 11.1 mmol/L 时 ， 补充 5%葡萄糖+胰岛素
设置血糖 13.9 mmol/L 为节点是为了强调血糖降到一定程度以后 ， 需要改为葡萄糖加胰岛素 。
实际上 ， 在临床操作中 ， 不可能刚好监测到 13.9 或 11.1 的 ， 大概在这个范围内进行调整即可 。 （丁香园站友 ya****i91）
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