CCIF2021丨傅向华教授：全程系统救护，心肌梗死的制胜法宝在于“早“
作者：熊粤蛟 黄美清
近年来 ， 我国患有心血管疾病的人群逐年上升 ， 根据《中国心血管病健康和疾病报告2019》 ， 我国现有患心血管疾病的人数约3.3亿 ， 心血管疾病已经成为我国城乡居民的第一大死亡原因 ， 其中尤以急性心肌梗死最为严重 。
急性心肌梗死主要是由于冠状动脉易损斑块的破裂、急性血栓形成而导致的心肌缺血坏死 ， 具有发病急、进展迅速、病情严重、致死率高等特点 。 因此 ， 如何对心肌梗死的患者进行有效救治 ， 一直都是临床医生关注的重要课题 。
在2021年第二十四届全国介入心脏病学论坛上 ， 健康界有幸采访到了河北医科大学第二医院心血管内科傅向华教授 ， 作为河北医科大学第二医院心内科的首席专家和学科带头人 ， 傅向华教授对心肌梗死救治的相关策略进行系统阐述 。
本文插图
健康界：请问心肌梗死常见的诱因有哪些？在基层如何进行有效的救治？
傅向华教授：心肌梗死的本质是急性血栓阻塞冠脉引起的急性缺血坏死和损伤 ， 因此 ， 治疗的关键在于阻断血栓发展、迅速溶栓或开通血栓 。 另外 ， 由于心肌梗死的上游缺血可能会造成下游微循环血流灌注障碍 ， 因此在治疗时 ， 我们不仅要解决堵塞大血管的血栓 ， 还要注意改善微循环的血流灌注 ， 落实到全程的、有效的血流恢复 。 心肌梗死的早期溶栓、有效抗凝非常关键 ， 尽早开通血管或者尽早进行有效的冠状动脉介入手术（PCI）治疗 ， 恢复有效血流 ， 挽救心肌是治疗的重要理念 。 无论如何 ， 从病人的血管被堵住到开放的时间一定要短 ， 务必要缩短总的缺血时间 。
健康界：临床上急性心肌梗死再灌注治疗有哪些策略？治疗效果如何？
傅向华教授：心肌梗死最基本的救治要点是要缩短总的缺血时间 。 患者出现心肌梗死之后 ， 一定要尽早求救 ， 拨打120叫救护车 ， 这样才能得到最有效的救治 。
早期我们可以给予患者肝素溶栓 ， 这种治疗方法是一种本质性的治疗 ， 可以快速开通血管 ， 而且是从上到下、大小血管一起开通 。
另外一种手段就是介入治疗 ， 使用物理的支架或者球囊开通血管 。 但是介入的操作比较复杂 ， 需要配备专业的设备 ， 所以基层医院开展有困难 ， 如果转移到中心医院 ， 所需的总的救治时间比较长 ， 不如先使用肝素溶栓 。
对于早期的救治而言 ， 溶栓是有优势的 ， 因为它早、快、易、廉 ， 容易进行 ， 而且它对于血管的再通是一步到位的 ， 而介入的球囊或是支架会对血栓和斑块有物理的挤压效应 ， 在恢复血流的同时不可避免地会带来一些渣滓 ， 因此对血栓符合高的患者不适合马上去挤压血栓或者斑块 。
PCI的优势则在于它可以完全做到血管的全面再通 ， 降低后续血管发生闭塞的机率 ， 持续恢复有效的血流灌注 ， 在这一点上 ， 单纯溶栓是不如PCI的 。
因此这两者之间的运用应当优化组合 ， 先使用肝素溶栓 ， 再做支架 ， 两者结合 ， 既抢占了时间 ， 又能保持后续长久的效果 。
健康界：请您简单谈谈急性ST段抬高型心肌梗死救治要点和实践 。
傅向华教授：急性心肌梗死的救治应该是一个系统的工程 ， 在救治的理念上 ， “早”字是最关键的 。 而在以“早”字为核心的整体救治当中 ， 有几个关键的救治步骤我们应该了解 。
第一 ， 要预防猝死 。 对于急性心肌梗死 ， 尤其是STEMI（急性ST段抬高型心肌梗死）的患者 ， 务必要防止患者猝死 。 急性心梗发生以后 ， 心脏严重缺血 ， 同时可能伴随电解质紊乱、低血钾等 ， 患者容易发生室颤 ， 猝死的可能性很大 。 因此当我们接诊到这样的患者第一步应该即可监护除颤 ， 判断病情生命体征 ， 看看有没有恶性心率失常发生 。 同时使用一些镇静止痛、降低交感神经兴奋、预防猝死、补充血钾等的基本药物 ， 一定要防止患者猝死 。
第二 ， 尽早开通血管 ， 主要是使用肝素抗栓 。 紧接着可以溶栓 ， 选用替奈普酶、瑞替普酶、阿替普酶等药物 。 可能的话实现院前溶栓、就地溶栓 ， 这样就可以为后续治疗患者赢得时间 。 在救治过程中 ， 其他的医疗服务也及时跟上 ， 包括及时会诊 ， 迅速与上级医院联系并接受指导 。
第三如果需要做手术 ， 直接就将患者送至导管室 ， 直接上台 。 当然如果溶栓成功了 ， 我们甚至可以不放支架 ， 因为没有严重狭窄的情况下不需要放置支架 。
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