CDS糖尿病指南重磅更新，血糖控制新锐指标为何受到热捧？
临床如何实践？
2021年4月 ， 中华医学会糖尿病学分会（CDS）重磅发布《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》1 。 这部指南立足国情 ， 结合国内外最新循证证据 ， 为糖尿病的诊治提供了科学性、权威性、先进性和实用性的参考依据 。
其中 ， 在指南的血糖监测部分 ， 葡萄糖目标范围时间（Time in range, TIR）首次被纳入血糖控制目标1 ， 定义了更高质量的血糖管理内容 。 作为血糖控制新锐指标 ， TIR为何受到指南的力荐 ， 临床上又如何应用TIR ， 更好地助力血糖管理？
血糖波动：不可或 缺 的控糖“第四维”
血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态2 。 与持续性高血糖相比 ， 血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至更为严重2 。 血糖波动通过激活氧化应激通路 ， 损伤内皮细胞功能 ， 加剧慢性炎症状态等造成血管损伤 ， 增加糖尿病并发症的发生风险 ， 包括大血管并发症和微血管并发症2 。
糖化血红蛋白（HbA1c）一直被认为是反映血糖控制状况的”金标准“ ， 但无法反映血糖波动 ， 临床上存在局限性 。 因此 ， 除了HbA1c、餐后血糖（PPG）及空腹血糖（FPG） ， 血糖波动是血糖控制同等重要的第四个血糖控制维度 。 TIR可作为评估短期血糖波动的新指标 ， 反映患者全天血糖波动状态 。
TIR是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比1 。 另外 ， TIR与HbA1c线性相关 ， 还可在一定程度上估算HbA1c3 。
多项研究显示 ， TIR与糖尿病视网膜病变、主要不良心血管事件（MACE）、全因和心血管疾病死亡风险显著相关4,5,6 ， 而提高TIR水平有助于降低糖尿病患者微血管及大血管并发症发生风险7,8 。 上述结果提示 ， TIR有望成为评价血糖控制的有效指标 。 早在2017年 ， 国际糖尿病先进技术与治疗大会（ATTD）发布的国际共识首次纳入TIR作为CGM监测指标9 ， 随后2020年美国糖尿病协会（ADA）指南正式推荐TIR用来评估血糖管理状况1 ， 如今CDS指南也建议将TIR纳入血糖控制目标1 。
三种途径 ， 这样获得T IR
那么 ， 通过哪些途径可以获得TIR呢？采用以下三种血糖监测方式可以用来计算TIR ， 即连续血糖监测（CGM）、瞬感扫描葡萄糖监测系统（FGM）和自我血糖监测（SMBG） 。
TIR可通过佩戴CGM或FGM直接读取 。 2021年美国糖尿病协会（ADA）指南指出 ， 推荐CGM用于患者TIR管理 ， 所有CGM设备都应该可以输出标准化的、单页的、具有可视细节信息的血糖报告 ， 比如可视化血糖分析报告（AGP）11 。 AGP是全球指南一致认可并推荐的CGM标准化报告 ， 由五个平滑曲线来表示血糖监测系统的关键参数（图1）12,13 。 一般推荐“三步法”读图：一看达标时长 ， 二看血糖波动 ， 三看低血糖风险12 。
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图1：AGP报告示例
如用SMBG数据计算TIR ， 一般要求检测7点血糖（三餐前后+睡前） ， 再计算7点血糖中达到TIR（3.9-10.0mmol/L）的占比的四分位数14,15 。
T IR 在临床中的实践：因人而异
2019年ATTD发布的共识建议1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者的血糖目标范围设定为3.9-10.0 mmol/L ， T1DM 及 T2DM患者的TIR控制目标为>70%13 。 TIR每增加5% ， 对T1DM和T2DM患者都会带来显著的临床益处13 。 2020版CDS指南建议 ， TIR应高度个体化 ， 同时关注患者的低血糖以及血糖波动1 。
对于老年或高风险的T2DM人群 ， 建议将TIR目标从>70%降至>50% ， 并将葡萄糖低于目标范围时间（TBR）降至13；在怀孕期间 ， 血糖控制的目标是尽快安全地增加TIR ， 同时减少葡萄糖高于目标范围时间（TAR）和血糖变异性13 。 另外 ， 基于糖尿病并发症风险 ， 还可设立分层的TIR个体化目标16（图2） 。
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图2：基于糖尿病并发症风险 ， 设立的分层TIR个体化目标
在治疗方面 ， 生活方式干预及一些降糖药物也可显著改善TIR ， 如减少久坐时间显著改善T2DM患者TIR17 ， 德谷胰岛素等降糖药物也可降低血糖波动 ， 改善TIR 。 一项研究纳入24例T2DM患者 ， 接受一天一次德谷胰岛素治疗8周 ， 用FGM观察血糖控制状况 ， 结果显示德谷胰岛素治疗有效控糖TIR长达77.3%13；真实世界研究也已证实 ， 其他基础胰岛素转为徳谷胰岛素治疗 ， 血糖控制更平稳 ， TIR可提高13%18（图3） 。
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