52岁白人女性， 肾移植术后1.5年，既往有结节病史
52岁白人女性, 肥胖 ， 有高血压、桥本甲状腺炎病史 ， 对多种药物过敏 。 2004年被诊断出患有中枢神经系统结节病 ， 并累及肺和肾 。 随后进展到CKD IV期 。
2009年6月接受活体肾移植 ， 出院后肌酐降低至1.2 mg/dl 。 有尿储留和尿路感染 ， 但肾功能没有问题 。 2010年8月因疝和左附件囊肿做手术 ， 2011年1月接受疝气修补 。 在手术过程中进行了偶然的肾活检
药物：他克莫司 ， MMF ， 强的松 ， Exatimibe ， 美托洛尔 ， 羟考酮 ， Prilosec
1
免疫荧光
未做
2
光镜
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个别肾小球有缺血样改变 。 50%肾间质有重度炎症 ， 其他区域为轻度炎症 ， 主要为淋巴性浆细胞增多 ， 伴有灶性的嗜酸性粒细胞 ， 有多个无干酪样肉芽肿并伴有巨细胞 。 间质有中度纤维化 。
真菌和AFB染色阴性 ， PPV（SV40大T抗原）染色阴性
3
电镜
未做
Q
诊断与鉴别诊断？
诊断与随访
病理诊断：
? 肉芽肿性间质性肾炎 ， 考虑为复发性结节病 。 需要排除感染、药物反应
? 小管炎 ， 不能排除细胞介导的排斥反应
? 中度间质纤维化和肾小管萎缩
肉芽肿性间质性肾炎的病因
? 感染–细菌（布鲁氏菌病 ， AFB） ， 真菌
? 药物-抗生素 ， 别嘌醇 ， 速尿 ， HCTZ ， 奥美拉唑 ， 非甾体抗炎药 ， 双膦酸盐 ， 卡马西平 ， 羟考酮
? 肾小管间质性肾炎合并葡萄膜炎（TINU）
? 草酸沉着症
? 痛风
? 结节病
? 特发性
对本例患者来说
? 感染可以排除：AFB和真菌染色阴性；尿液培养也阴性；布鲁氏菌病滴度为阴性 。
? 药物：Prilosec引起 间质性肾炎的比较少见；羟考酮有个案报道 ， 可能是药物的辅剂导致
? TINU、草酸沉着症和痛风 ， 没有相关证据
? 结合患者既往史 ， 考虑结节病可能性大
随访
? 在排除感染后 ， 给与大剂量激素治疗 ， 并计划在8周后再次进行活检 。 同时使用氟康唑治疗念珠菌性食管炎 。
? 出院时患者肌酐为1.2 mg/dl
? 因急性动脉血栓重新入院 ， 给与华法林
? 2月中旬 ， 因单纯疱疹病毒性食管炎给与阿昔洛韦 ，肌酐升至3.3 ， 后下降到2.7 。 4月随访时肌酐为1.7
? 2011年7月肌酐为1.6；仍使用华法林
移植后结节病复发
? 在肺移植、肝移植及肾移植中都有个案报道
复发的发生率未知 。 一些病例出现器官功能障碍+/-高钙血症有关 ， 但某些患者发现时移植物功能正常
? 在肾移植患者伴结节病复发时 ， 常见淋巴细胞性肾小管炎
? 在一项针对47名肾结节病患者的研究中 ， 大多数患者接受大剂量强的松（1 mg / kg /天）治疗 ， 情况明显改善 。 已发表的10例在移植后复发结节病的患者 ， 在接受强的松治疗后 ， 6名患者的肾功能得到改善 ， 1个病人先改善后丧失肾功能 ， 1个病人肾功能没有改善 ， 1例患者死于肺栓塞 ， 1名患者接受英夫利昔单抗 ， 随后死于弥漫性组织胞浆菌病
上期发散性思维的问题
随着MN的免疫复合物逐渐消失 ， 足细胞损伤也会逐渐改善么？
【52岁白人女性， 肾移植术后1.5年，既往有结节病史】 回答
会的 ， 下图显示MN的供肾在移植后 ， MN分期的比例随着时间改变 ， III期比例逐渐下降 ， IV期和V期逐渐升高（图A）；同时足突融合的比例也在下降（图B）
本文插图
本期发散性思维：
为何要区分干酪样和无干酪样肉芽肿？
参考文献
1. PLoS One. 2014;9(10):e110778
2. Transplant Proc. 2013;45(2):838–841
3. CEN Case Rep. 2012;1(1):12–15
4. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(11):2101–2108
By 肾世风云·Haiyang
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