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医生质疑同行“诱骗治疗”背后，是罕见癌症病人的治疗困境( 二 )


相比普通胃癌 ， AFP（甲胎蛋白）阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差 ， 对化疗不敏感 。 相关文献指出 ， 这种胃癌发病率在国内是2.3%～4.6% 。 一项对1494例胃癌患者(包含76例AFPGC)的回顾性研究显示 ， AFPGC患者手术组中位生存期为17个月 ， 非手术组患者的中位生存期仅为8个月 。
北京一家顶级肿瘤医院医生告诉八点健闻 ， 在一年上万例门诊患者中 ， 这类病种极少 ， 仅有几例 。 在医院过去10年的数据资料库里 ， 罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人 ， 生存时间也都不长 。
对这种罕见病胃癌 ， 并没有一个明确的诊疗指南 。 对大部分医生来讲 ， 治疗原则参考占临床胃癌种类80%的胃腺癌——仍旧是以手术治疗为主 ， 联合药物治疗 。 如果病人发现时是在早期 ， 如果及早手术 ， 的确可以改善预后 。
但很多患者在确诊时 ， 已经处于癌症中晚期 ， 已失去最佳手术时机 。 不幸的是 ， 马进仓正是其中一员 。
2020年7月3日 ， 他的AFP（甲胎蛋白）值已经高达5322 ， 7月30日 ， 甲胎蛋白值到了9826 ， 之后几个月居高不下 ， 在9月份 ， 一度达到了21870 。
中国医学科学院肿瘤医院一位大夫 ， 研究过AFP阳性胃癌病例 ， 他惊叹 ， “第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的 。 5000多的数值已经很高 ， 已预示存在（癌症）转移迹象 ， 一旦这个指标成百上千增长 ， 预后是非常不好的 。 ”
二代测序争议陆巍先给马进仓做了基因检测 ， 这一价值1.8万元的NGS测序（医院里俗称二代测序） ， 成为张煜质疑陆巍的一个关键点 。
二代测序的价格昂贵 ， 在8000元～20000元不等 。
张煜认为 ， “NGS测序是先进的检测手段 ， 但其结果关于化疗敏感性的部分没有意义 ， 不能参考执行 。 ”
他坚持认为 ， 对病人抽血进行NGS测序“就是错的” 。 应该用病理组织进行检测 ， 只抽血根本就得不到准确结果 。 但即使是用病理组织检测 ， 只能用于预测患者是否适用靶向药 ， 对于化疗药物的有效率预测并不准确 。 他继而怀疑 ， 陆巍找的这一个基因公司 ， 很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司 。
但在北京医院肿瘤科的一位医生看来 ， 他并不认同张煜的观点 。 二代测序对于多数肿瘤病人来说 ， 是需要做的 。 他认为 ， 二代测序的目的是为了制定后续治疗方案 ， 通过基因检测明确肿瘤分型 ， 指导后续选择靶向药（不同的肿瘤分型对应不同的靶向药）以及化疗的方案（先选靶向药 ， 再选化疗） 。
在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中 ， 新增了二代测序作为Ⅱ级推荐 。 上述医生也表示 ， 如果实在是经济情况不允许 ， 或者是年纪较大 ， 确定姑息治疗的 ， 可以不做 。
陆巍表示 ， 自己之前治疗过一个患者 ， 根据基因检测结果 ， 更改了患者方案 ， 效果非常好 。 他认为这个检测报告对于治疗是有极大帮助的 。
而基因检测报告显示 ， 马进仓的stmn1基因表达高 ， 对抑制微丝蛋白的化疗药物耐药 。 也就是说 ， 普通的紫衫类药物治疗 ， 对马进仓的治疗可能无效 。
接近陆巍的人士认为 ， 据此报告结果 ， 他没用对马进仓使用紫衫类药物 ， 从而少走了弯路 ， 争取了宝贵的治疗时间 。
备受争议的治疗方案在对马进仓姐姐的治疗中 ， 陆巍一开始给出的治疗方案是化疗 ， 并没有联合PD-1治疗 。
马进仓姐姐的AFP（甲胎蛋白）指数在第一个治疗周期是上升的：6月23日是4600；7月10日到了6700 。 从第二周期开始 ， 陆巍联合PD-1治疗 。 甲胎蛋白值从2393 ， 降低到了255——这意味着治疗方案有效 。
基于这一治疗经验 ， 在接诊马进仓的时候 ， 陆巍建议一开始就用化疗联合PD-1治疗 。 但奇迹并没有发生在马进仓身上 ， 经过3个周期的联合治疗 ， 效果还是不理想 ， 马进仓的AFP持续升高 。
但马进仓此前严重的腹痛症状一度缓解 ， 甚至消失 。
马进仓和姐姐罹患的家族性AFP阳性胃癌 ， 无论在国内还是国外 ， 相关报道少之又少 。 对于这样的病例 ， 陆巍觉得有研究的价值 ， 他查找文献发现 ， 参照普通胃癌治疗 ， 效果很差 。
他建议马进仓 ， 更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药 。
正是这一方案 ， 在日后引起了轩然大波 。
张煜质疑 ， 卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低 ， 而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼 ， 乳腺癌用药他莫昔芬 ， 属于超适应症用药 ， 并没有治疗胃癌适应症 。 而未出现在手写诊疗单中 ， 但在患者家属微博中提到的3万元一次的NKT免疫治疗 ， 除了临床试验外 ， 并没有批准进入临床使用 。

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