儿童肾综新进展！大量蛋白尿，激素、免疫抑制剂都不好使？新技术来帮忙
【儿童肾综新进展！大量蛋白尿，激素、免疫抑制剂都不好使？新技术来帮忙】
小孩子发生肾病综合征 ， 表现为大量蛋白尿（大于3.5g/天）、高度水肿 ， 蛋白尿如果持续不能缓解 ， 可导致肾功能恶化 ， 逐渐发展为尿毒症 。
为了让尿蛋白缓解 ， 通常会用到激素（如泼尼松） ， 有的人可能还需要免疫抑制剂（他克莫司、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酸酯 ， 利妥昔单抗等）这些药物 。
大部分肾综患儿对激素治疗的反应极好 ， 用上激素后 ， 8周内尿蛋白即可缓解 。
但也有10%左右的患儿例外 ， 不同免疫抑制方案轮番上了个遍 ， 蛋白尿还是很顽固很坚挺 。
过去 ， 对待这些激素效果不好的患儿 ， 除了无休止的不断尝试各种免疫抑制剂方案外 ， 可能没有太多选择 ， 而现在 ， 有了新技术的帮忙 ， 或许能让我们避免无效的老路：
基因检测！
对于激素治疗失败的患儿里 ， 至少有1/3的孩子有基因问题 ， 且大部分是单基因缺陷 ， 目前已经发现了超过30种相关基因突变 。
2020年国际儿科肾病协会建议 ， 所有激素无反应的儿童 ， 在开始尝试免疫抑制剂之前 ， 都应当进行基因检测 。
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那么 ， 确定有没有基因突变 ， 是什么基因突变 ， 对患者来说有什么意义呢？
我们先来看看发表在顶级医学杂志《新英格兰医学期刊》的一个病例 。
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这是一对兄妹 。 哥哥在1岁时出现肾病综合征 ， 用了大剂量激素、环孢素治疗无效 ， 3岁时发展为尿毒症 ， 做了肾移植 。后来 ， 哥哥确定是COQ2基因突变导致的肾病综合征 。COQ2基因突变 ， 会引起辅酶Q10合成不足 ， 让肾脏足细胞的线粒体不能正常工作 ， 导致患儿表现为大量的蛋白尿 。他的妹妹在1岁时出现了和哥哥同样的肾病综合征情况 ， 比哥哥幸运的是 ， 妹妹一发现时就及时确诊了是COQ2基因突变 。 因此 ， 在刚有蛋白尿的时候 ， 医生就没有给妹妹使用激素和免疫抑制剂 ， 而是早期针对性的补充了辅酶Q10 ， 妹妹之后随访的6年时间里 ， 肾功能一直保持正常 ， 没有恶化 。
从上面这个病例我们可以看出 ， 基因检测一旦能明确是基因问题 ， 有两方面的作用：1）让孩子避免无效的激素和免疫抑制的治疗有基因问题的肾综患儿 ， 使用激素和免疫抑制剂没有效果 ， 却要承受药物严重的副作用 ， 比如感染、骨质疏松、生长发育受限等 ， 基因诊断能指导我们避开没必要的治疗 。2）部分患者可以有针对性的治疗
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除了COQ2基因突变 ， ADCK4、COQ6、PDSS2这3个基因 ， 任何一个的突变都会引起辅酶Q10的合成不足 。 这些缺陷 ， 针对性的早期补充辅酶Q10可以减少蛋白尿 ， 保护肾功能 。对于激素、免疫效果不佳 ， 也没有针对性治疗的基因突变 ， 也不是没有办法 。 这部分患儿发展为尿毒症后 ， 进行肾移植的效果通常非常好 ， 疾病很少复发 。
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提醒：具体需要做什么样的基因检测 ， 需咨询专业的儿科或肾科医生 。参考文献： 1. Steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome in children: Etiology .UpToDate 2. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children .UpToDate 3. Montini, Giovanni et al. “Early coenzyme Q10 supplementation in primary coenzyme Q10 deficiency.” The New England journal of medicine (2008) 4. Ashraf, Shazia et al. “ADCK4 mutations promote steroid-resistant nephrotic syndrome through CoQ10 biosynthesis disruption.” The Journal of clinical investigation（2013）
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