图表总结，抗凝治疗过程中的监测项目及注意事项( 二 )
对于严重肾功能不全（Ccr＜30mL/min）的癌症患者 ， 建议根据LMWH应用后anti-Xa结果调整剂量 ， 特别是谷值浓度 。 应考虑在给药初期即进行anti-Xa监测 ， 在治疗开始的第1个月 ， LMWH皮下注射4小时后采血监测 。
2. 肝素诱导的血小板减少症
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种在肝素治疗过程中 ， 由自身抗体介导的严重副作用 。 临床表现为：血小板计数降低；动静脉血栓 ， 可致残或致死；普通肝素常见；发病率低 ， 临床后果严重 。
可用4Ts评分+HIT抗体检测（混合抗体或特异性抗体）进行诊断 。 4Ts评分：0~3分提示低度可能性 ， 发病概率＜5%；4~5分提示中度可能性 ， 发病概率10%~30%；6~8分提示高度可能性 ， 发病概率30%~80% 。
HIT的治疗方法为停止肝素用药 ， 并使用替代抗凝药物 。
阿加曲班和比伐卢定
急性期使用阿加曲班或比伐卢定 ， 需监测APTT：
?阿加曲班和比伐卢定均可导致APTT剂量依赖性延长
?阿加曲班：半衰期45 min（肝功能正常） ， APTT-R：1.5~3.0
?比伐卢定：半衰期25 min（肾功能正常） ， APTT-R：1.5~2.5
INR监测华法林桥接阿加曲班或比伐卢定：
?华法林桥接阿加曲班或比伐卢定 ， 需至少重叠5天
?当INR达标24 h后 ， 停用阿加曲班或比伐卢定
?阿加曲班与华法林重叠使用时 ， 会增强对凝血酶活性的抑制 ， 使INR增高更为显著（INR 3.0~4.0 ， 并维持2天）
?在停用阿加曲班或比伐卢定后 ， 应在2~6 h内重新检测INR ， 以明确是否处于治疗范围
新型口服抗凝药
需要监测的特殊情况：可能致命的大出血、硬膜外间隙阻滞麻醉、急性卒中患者需溶栓治疗、使用影响利伐沙班代谢的药物、胃肠道营养吸收不良、急性肾损害、急诊外科手术、药物过量、体重过低或超重、抗凝治疗失败、高龄 。
表8 新型口服抗凝剂的凝血指标检测及应用
本文插图
D-二聚体
D-二聚体浓度与纤维蛋白负荷量相关 ， 因此连续监测D-二聚体水平是现有条件下评估癌症相关血液高凝趋势或静脉血栓栓塞的有效有段 ， 在临床中主要用于对癌症患者进行静脉血栓栓塞排除诊断和危险分层 。
女性、初发无诱因静脉血栓栓塞患者：3~6个月的规范化抗凝治疗后 ， 停止抗凝1个月 ， 如D-二聚体呈阴性 ， 则近端深静脉血栓或肺栓塞风险较低 。 D-二聚体可作为确定是否延长抗凝治疗的重要依据 。
男性、初发无诱因静脉血栓栓塞患者：抗凝治疗后D-二聚体呈阴性时 ， 不一定提示近端深静脉血栓或肺栓塞复发风险并未显著减弱 ， D-二聚体水平不是影响或是否延长抗凝治疗的独立因素（因为男性的静脉血栓栓塞风险是女性的2倍） 。
D-二聚体在抗栓治疗的变化趋势：
?抗凝治疗时 ， D-二聚体降低的影响时间与疗效相关 ?半衰期短的抗凝药物 ， D-二聚体增高提示抗凝效果差 ?rt-PA溶栓治疗时 ， D-二聚体增高的影响时间在2小时 ?溶栓治疗对陈旧性血栓效果差 ， 特别是部分栓子为陈旧性
参考资料：
[1] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(36): 2861-2888.
[2] 中华医学会心血管病学分会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(1):76-82.
[3] 门剑龙. 抗栓治疗疗效的实验室评价[R]. 第二十九届长城国际心脏病学会议, 2018.
推荐阅读
- 年终总结怎么写？白领先学会减压
- 日常饮用牛奶四大错误方式总结
- 健康小常识 专家总结现代人10个健康谬误
- 准妈妈补血的6大误区
- 香薰蜡烛加速衰老 美媒总结8个小习惯抗衰老
- 美女养颜秘籍总结 豆制品要多吃！
- 上火怎么办 不同人群去火方法总结
- 养生常识 医生们总结的养生顺口溜
- 年底总结应酬多 “加班综合症”增两成
- 前列腺最爱8种食物