图表总结，抗凝治疗过程中的监测项目及注意事项
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临床上常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药等 ， 这些药物的临床价值已得到临床试验的验证 。 然而 ， 由于抗凝药物也存在一定的出血风险 ， 在临床应用过程中需进行相应的评估和监测 ， 以达到更好的抗凝效果并减少出血风险 。
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抗凝药物与监测试验
表1 主要抗凝药物及监测试验
【图表总结，抗凝治疗过程中的监测项目及注意事项】
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表2 抗凝药物监测的必要性
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表3 抗凝监测试验的应用特点
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华法林
华法林在口服后迅速由胃肠道吸收 ， 90 min后血药浓度达到峰值 ， 生物利用度高 ， 半衰期36~42 h ， 安全性和有效性与药物剂量相关 。
华法林可用于治疗心脏机械瓣膜、非瓣膜性房颤、深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症、人工血管植入、急性冠脉综合征、抗磷脂综合征等 。 因华法林能够透过胎盘屏障 ， 造成早孕阶段的胎儿畸形风险 ， 因此妊娠期是华法林应用的相对禁忌 。
多种因素会影响华法林的抗凝效果 ， 如食物、药物、基因等 ， 使其疗效不稳定 ， 在不同个体间华法林的剂量-效应关系差异很大 ， 并易受遗传和环境因素的影响 ， 药代动力学和药效学不易稳定 。
表4 药品、食品、膳食补充剂与华法林的相互作用：增强
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表5 药品、食品、膳食补充剂与华法林的相互作用：抑制
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可利用凝血酶原时间国际标准化比值（INR）监测华法林 。 由于华法林起效慢 ， 在口服初期（第1~2天） ， INR变化不明显；在第3~5天 ， INR显著增高 。
在华法林给药初期 ， 患者需重叠使用肝素或低分子肝素5天 ， 直至INR延长至有效治疗范围 。
普通肝素
普通肝素（UFH）是由高度硫酸化多糖链构成 ， 分子量可达30000 Dal ， 有多达45个糖单位 ， 但其中只有1/3的糖链有戊糖序列 。 戊糖序列与抗凝血酶有高度亲和力 ， 产生抗凝效果 。
1. APTT监测
小剂量UFH时 ， 在不同个体或疾病阶段时的生物利用度差异显著 ， 甚至无法达到预期抗凝效果 ， APTT的可靠性不足 。 大剂量UFH时 ， UFH超出APTT监测线性范围 ， 用ACT监测 。 中等剂量UFH时 ， 通常用APTT监测 。
由于不同检测系统的APTT参考值并不相同 ， 因此 ， 连续监测时应尽量统一APTT的数据来源 。
UHF的治疗水平应维持在基线值的1.5~2.5倍 。 需注意 ， 即使APTT在治疗范围内 ， 也可出现严重出血 。
2. 静脉给药监测
在开始治疗后的最初24 h内 ， 每4~6 h监测APTT ， 根据APTT调整剂量 ， 使APTT在24 h内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍 。 达到稳定治疗水平后 ， 改为每天测定APTT一次 。
表6 静脉泵入UFH时APTT的监测与药物调整
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需注意 ， 狼疮抗凝物可干扰依赖磷脂的凝血过程 ， 使APTT假性延长 。 因此 ， 对于狼疮抗凝物阳性的静脉血栓患者进行抗凝治疗时需注意 。
低分子肝素
低分子肝素（LMWH）与血浆蛋白质的亲和力低于UFH ， 皮下注射损失小 ， 抗凝效果更可预测 ， 半衰期更长 。 由于LMWH经肾脏清除 ， 严重肾功能不全（Ccr＜30 mL/min）时 ， 应适当减量或禁用 。 在治疗范围内 ， LMWH药代动力学与体重相关 。
表7 肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠对比
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1. 使用anti-Xa监测LMWH的特殊情况
特殊情况：严重出血或出血倾向、体重超重、低体重（男＜57 kg ， 女＜45 kg）、出血风险增加、肾损害（Ccr＜30 ml/min）、合并用药、妊娠期妇女、高龄 。
在给药初期即进行anti-Xa监测 ， LMWH皮下注射4小时 ， 采血监测 。 血浆anti-Xa峰值出现在皮下注射4小时后 ， 谷值在下一次给药前 。 每天2次给药 ， 达峰目标值为0.6~1.0 IU/mL；每天1次给药 ， 达峰目标值为1.0~2.0 IU/mL 。
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