叶天士治腰痛经验：辨证细致，用药考究，理法方药皆有可观之处！
《未刻本叶氏医案》（以下简称《未刻本》）是叶天士门人所录的叶氏门诊医案 。
程门雪评价说：“虽系寻常门诊之作 ， 寥寥数语 ， 而处方之妙 ， 选药之精严 ， 有非他人所能望其项背者 。 ”
其中记载有叶天士治疗腰痛（含腰酸）的19则病案 ， 包括标实、本虚两大类 ， 辨证细致 ， 用药考究 ， 理法方药皆有可观之处 。
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壹、标实性腰痛
感受寒湿或湿热邪气均可引起腰痛 。 久居湿冷之处或涉水冒雨 ， 寒湿之邪留着于腰部 ， 寒性收引 ， 湿性黏滞 ， 腰部经络阻滞 ， 气血运行不畅则发为腰痛 。 或因长夏炎热多雨 ， 湿热熏蒸 ， 蕴结于腰部 ， 阻遏经脉从而发为腰痛 。 或中焦不运 ， 或肾不化气 ， 皆可导致水湿内停 ， 泛溢腰府 ， 困阻经气 ， 引发腰痛 。 《未刻本》中记载有3例标实性腰痛 ， 其中2例为寒湿 ， 1例为湿热 。
01寒湿腰痛
《未刻本》中属寒湿腰痛者 ， 一例为“阳困失旷 ， 胸闷腰痛 。 苓姜术桂汤”；一例为“肾虚湿着 ， 腰为之痛 。 茯苓、于术、炙草、干姜” 。 “阳困失旷”是指寒湿阻滞气机 ， 卫阳失于输布 ， 症见“胸闷腰痛” ， 以苓、姜、术散寒湿、止腰痛 ， 加上桂枝以振奋胸中阳气 。
【叶天士治腰痛经验：辨证细致，用药考究，理法方药皆有可观之处！】
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另一例“肾虚湿着”揭示本虚标实的病机 ， 急则治标 ， 散寒除湿见效后可着手补肾治疗 。 处方源于《金匮》中的甘姜苓术汤 。 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》第16条“肾着之病 ， 其人身体重 ， 腰中冷 ， 如坐水中 ， 形如水状 ， 反不渴 ， 小便不利 ， 饮食如故……甘姜苓术汤主之”寒湿外感 ， 阻闭经络作痛 ， 故用茯苓渗利水湿 ， 以干姜、白术健脾燥湿 ， 散寒除痹 。 《本经》说白术“主风寒湿痹” ， 干姜能“逐风湿痹” ， 应用于寒湿腰痛颇为适宜 。 甘草配伍白术能益气健脾 ， 配伍干姜则辛甘化阳 ， 增强散寒除湿之效 。
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以上二案用药相似 ， 却体现出振奋心阳、脾阳以驱寒湿的不同侧重 。
02湿热腰痛
“湿阻发黄 ， 腰痛 ， 溺赤 。 台术、小赤豆皮、茵陈、米仁、连皮茯苓、白苦参” 。 本病例中腰痛作为黄疸的伴随症状出现 。 观其描述为“湿阻发黄” ， 用药以淡渗利湿为主 ， 兼以苦寒清热 ， 并且使用了健脾燥湿的白术 ， 可知本例黄疸为湿重于热 ， 处方类似《金匮》茵陈五苓散 。
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湿热瘀阻 ， 脾色外现故发黄 ， 湿阻经络故腰痛 ， 湿热下注则溺赤 。 茵陈利湿退黄 ， 苦参清热燥湿 ， 为治黄疸要药；白术、薏苡仁健脾利湿；赤豆皮、茯苓皮能以皮走皮 ， 渗利肌表经络的湿邪 。 本例所提示的湿热腰痛的根本在于驱除湿热邪气 ， 对因治疗重于对症治疗 。
贰、本虚性腰痛
因先天禀赋不足 ， 后天劳累过度 ， 或久病耗伤 ， 或年高体弱 ， 或房劳过度 ， 均可引起正气亏虚、下焦肝肾亏损 ， 筋骨经脉失于濡养而发生腰痛 。
《未刻本》记载的本虚性腰痛病案均与下焦亏损有关 ， 可细分为肝肾阴虚、肾阳不足、肾精亏损、奇经病变四类 ， 每类各举数案以供探析 。
01肝肾阴虚
从《未刻本》中选取腰痛属肝肾阴虚证案例二则：“腰痛心悸 ， 烦动则喘 。 少阴肾真不固 ， 封蛰失司使然 。 切勿动怒 ， 恐肝阳直升 ， 扰络失血 。 熟地、茯苓、左牡蛎、泽泻、牛膝、穞豆皮”；另一则为“左脉弦 ， 不时神烦 ， 头旋腰痠 ， 食下少运 。 此少阴空虚 ， 阳浮不潜使然 ， 药饵弗宜偏于温热 。 熟地、牛膝、左牡蛎、茯神、白芍、柏子仁” 。
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《医学衷中参西录·腰痛》说：“肝主筋 ， 肾主骨 ， 腰痛为筋骨之病 ， 是以肝肾主之 。 ”肝肾阴液不足 ， 不能濡养筋骨 ， 所以发生腰痛 。 《未刻本》中此类案例除了腰痛（腰酸）症状外 ， 还可见到心悸、脉弦、神烦、头旋、气逆等表现 。 此类案的临床特征为腰痛与烦喘并见 。
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