「胸痛」怎么办？教你诊治四部曲！
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案例
1.一般信息：74岁男性 ， 农民；
2.主诉：胸痛4天；3.现病史：患者4天前无明显诱因出现右侧胸痛 ， 呈持续性隐痛 ， 阵发性加重 ， 每次加重持续时间3-5分钟 。 4.查体四测基本正常 。 心肺腹（-） 。 5.入院前肺部影像学未见明显异常 。 入院诊断考虑........
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1.胸痛查因：肿瘤？胸膜炎？肺栓塞？诊断依据：
- 肿瘤：患者影像学未见明显肿物 ， 肿瘤诊断不成立；
- 胸膜炎：患者影像学未见明显胸腔积液 ， 胸膜炎诊断不成立；
- 肺栓塞：根据肺栓塞的高危因素判断 ， 不能完全除外肺栓塞可能 。
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存在高危因素的患者 ， 患肺栓塞的几率有多大？临床可能性评分
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指南推荐肺栓塞需完善的相关检查及临床意义：1.实验室检查A、动脉血气分析筛选性指标 ， 以就诊时卧位 ， 未吸氧 ， 首次的测量值为准 。 特点：低氧血症 ， 低碳酸血症 。 B、D-二聚体敏感性高达92%-100% ， 但特异度较低 ， 仅为40%-43% 。 主要价值是能排除急性肺血栓栓塞症（APTE） 。 2.心电图窦性心动过速 ， 肺栓塞最常见心率失常 ， 通常100-125bpm 。 还包括右束支阻滞 ， I导联S波加深 ， III Q/q波及T波倒置 。
3.超声检查：发现存在于右心系统内的血栓及导致PTE的下肢深静脉血栓 。
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4.影像学检查肺动脉造影：“金标准” ， 敏感性98% ， 特异性95%-98% ， 直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损 ， 伴或不伴血流阻断 ， 间接可见肺动脉造影剂流动缓慢 ， 局部低灌注 ， 静脉回流延迟 。
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根据指南 ， 该患者入院后相关检查结果：1.血气分析（非吸氧）：pH 7.45 ， pCO235mmHg ， pO286mmHg ， SpO297%；2.D-二聚体：2.50μg/ml；3.心电图：
4.心脏超声：主动脉瓣退行性病变并轻度返流 ， 左室收缩功能测值正常范围 。 5.双下肢血管彩超：左下肢腘静脉及胫后静脉声像 ， 考虑血栓形成？双下肢深静脉血流缓慢声像 。 6.肺CTA
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【「胸痛」怎么办？教你诊治四部曲！】
该患者最后诊断：肺栓塞！解开肺栓塞的神秘面纱
概念：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 ， 包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等 ， 其中PTE为肺栓塞的最常见类型 。
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肺栓塞有哪些临床表现呢？
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作为临床医生 ， 我们如何诊治肺栓塞？别慌 ， 四步曲告诉你该怎么做！
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1.疑诊相关检查：
- 血浆D-二聚体：敏感度92%-100%；＜500 μg/L ， 可基本排除急性PTE；
- 动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大；
- 血浆肌钙蛋白：包括cTNI、cTNT ， 提示急性PTE患者预后不良；
- NT-proBNP：评估急性PTE的预后；
- 心电图：VI-V4的T波改变和ST段异常；SI QIII TIII征；
- X-RAY：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 ， 肺野透亮度增加；
- 超声心动图：诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值 。
- CT肺动脉造影（CTPA）；
- 核素肺通气/灌注（V/Q）显像；
- 磁共振肺动脉造影（MRPA）；
- 肺动脉造影等 。
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