有实力才敢搞大动作！他们让患者“醒着”正常做手术？
近日 ， 53岁的李阿姨 ， 因反复咳嗽咳痰伴气促8年余 ， 加重6天 ， 入住郴州市第一人民医院呼吸与危重症医学科 。
【有实力才敢搞大动作！他们让患者“醒着”正常做手术？】入院后予抗感染治疗 ， 完善相关检验检查 ， 行支气管镜检查 ， 纤维支气管镜下可见：气管下段隆突上方有一巨大肿物阻塞主支气管 ， 右侧主支气管完全堵塞 ， 左侧主支气管仅有一裂隙 。
患者随时有可能因为痰液堵塞导致窒息 ， 或者出现肿物出血引起大咯血、呼吸衰竭等 。
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（图1.患者气管分叉处新生物占位）
呼吸重症监护室罗庆凯主任医师与管床医生刘朝晖副主任医师立即邀请院内会诊及病例讨论：该患者气道肿物大 ， 气道阻塞严重 ， 随时都有生命危险 。
下一步治疗应积极进行肿物摘除手术 。 考虑到肿物位置、出血风险大 ， 以及常规气管插管机械通气可能无法保证患者术中通气及氧---手术没有保障！
而ECMO具有强大的呼吸及循环支持功能 ， 刚好为手术提供了基础与条件 。
罗庆凯主任立马联系了ICU三区主任李桂成 ， 胸外科主任李毅君、介入科刘振坤、麻醉科主任进行术前讨论 ， 并在医务科组织下进行了高风险谈话 ， 家属表示理解和同意 。
1月26日 ， 患者由呼吸ICU转入ICU三区 ， 由于该患者呼吸道主通道被肿物占据 ， 如果先常规插管后机械通气 ， 患者氧合将仍得不到改善 ， 故ICU三区李桂成主任 ， 吴娜护士长组织科内ECMO团队进行了讨论后决定行清醒ECMO置管 ， 且做了详细的应急方案 。
大家兵分两路 ， 李桂成主任组织医生置管 ， 吴娜护士长组织护士进行ECMO环路预充及排气 ， 严密监测患者生命体征 ， 置管过程中鼓励及安慰患者 ， 保证呼吸道的通畅 。
仅半个小时成功置管 ， VV-ECMO引血转机成功 。
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（图2.为患者置入VV-ECMO管路）
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（图3.患者在ECMO辅助下转运）
下一步是由罗庆凯主任 ， 李炽光主任 ， 刘朝晖副主任医师手术组医师进行内镜下气道肿物切除 ， 患者在医护人员护送下 ， 携ECMO机进入内镜中心行手术 。
麻醉科主任欧阳帆主任医师很快给患者进行了喉罩插管 ， 并进行全身麻醉 ， 很快患者就进入了手术状态 。
在罗庆凯主任熟练的操作下 ， 严重阻塞患者呼吸道的气道肿物一点点地分离开来 ， 这个过程可不容易 ， 罗庆凯主任 ， 用圈套器、电刀、APC氩气等一点点消融肿瘤组织 ， 取出近十余块肿瘤组织 ， 切除术后患者隆突已能完全显示左右主支气管 ， 患者术中出血仅20ml 。
手术耗时近三小时 ， 在VV-ECMO辅助下患者术中生命体征稳定 ， 术后返回ICU三区进行麻醉复苏及后续管理 。
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（图4.罗庆凯主任、李炽光主任、刘朝晖副主任医师为患者进行镜下治疗）
肿物切除术后的难点是出血关、感染关、及无抗凝的ECMO管理（常规ECMO运转需要体外抗凝 ， 保证体内不凝血） 。
手术当天晚上 ， 患者气管插管内吸出大量鲜红色血性痰液 ， 最不愿意看到的情况发生了 ， 患者肿物切除处出现了出血 。
医生立即行纤支镜检查 ， 检查示患者气管下段有大量鲜血渗出 ， 立即予患者镇静镇痛 ， 垂体后叶素止血 ， 约血输血等对症支持治疗 。
并联系胸外科、介入科急会诊 ， 介入科立即行支气管造影并栓塞术 。
在介入室近三个小时手术后 ， 患者气道出血止住了 ， 但患者双侧支气管的陈旧性积血阻塞各肺段开口 ， 罗庆凯主任在介入室为患者立即行了纤维支气管镜检查 ， 清理了部分积血 。
之后罗庆凯主任每日为患者进行纤维支气管镜检查 ， 清理气道内阻塞的纤维素及血凝块 ， 同时 ， 在ICU三区的精心诊疗护理下 ， 患者CT示双肺较前明显复张 ， 并且成功撤除ECMO及呼吸机 。
目前患者经鼻吸氧 ， 病情稳定 ， 已转入普通病房 ， 进行后续治疗 。
多学科合作治疗（Multi-disciplinary Treatment ， MDT）模式 ， 指由多学科专家以共同讨论的方式 ， 在综合各学科意见的基础上为患者制定出最佳的治疗方案的治疗模式 。
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