点开学习，这例主动脉夹层处理得不简单！

*本文所涉及专业部分仅供医学专业人士阅读参考从一个真实病例看临床降压策略，尼卡地平快速平稳降压值得信赖。当孕妇遇上胸背部疼痛，我们今天的故事就开始了…… 在2021年1月20日的青年演说家中，来自青岛大学医学院附属医院黄岛院区ICU的苑志勇教授做客直播间，以一个真实的临床病例开始为我们详述了主动脉夹层患者的降压策略。一同参与本次讨论的还有来自南京市鼓楼医院急诊科的张秋灵教授。未定期产检的32周孕妇突发胸痛，考虑什么？患者，女， 39岁，因“停经32周+1天，胸痛伴后背痛9小时”于2017-10-3入院。患者停经30余天自测尿妊娠试验阳性。孕期未定期产检，自述监测血压正常。 9小时前出现胸痛伴后背痛，于我院急就诊，查血压246/147mmHg ，尿蛋白4+ ， B超示胎儿大小符合孕27-28周，于急诊科给予硝普钠泵入降压，地塞米松静推，拟终止妊娠，收入院。既往史：10年前因“主动脉夹层”行手术治疗。尿液分析：隐血 2+ ，尿蛋白 4+；血常规：白细胞计数 13.53 109/L ，中性粒细胞百分率 87 %；D-二聚体测定 1380.00 ng/ml；BNP 1080pg/ml；2017-10-03 产科B超：晚期妊娠，单活胎，臀位，胎儿偏小，孕周羊水偏少；2017-10-03 心脏B超示：主动脉夹层术后，主动脉窦扩张，左房扩大、左室扩大、右房扩大，左室心肌肥厚，二尖瓣反流（中-重度）肺动脉高压（轻度）。综合患者病史及实验室和影像学检查结果，患者的入院诊断为：1、重度子痫前期；2、胸痛原因待诊：主动脉夹层？；3、孕32周+1天G5P2；4、胎儿生长受限？臀位；5、主动脉夹层术后。诊断明确后，急诊医生当即决定妇产科与介入科急会诊处理棘手的病情。医疗团队做了以下决定： 1、终止妊娠：急症全麻下行剖宫取胎术。 2、终止妊娠后行主动脉造影术，术中诊断降“主动脉夹层（Standford B）” ，术中予以胸主动脉覆膜支架置入术。
手术后患者转入ICU ，转入时经口气管插管机械通气，T：36.1℃， P：65次/分， R：20次/分， BP：235/119mmHg ， SpO2：78% ，查体：麻醉未醒，双肺呼吸音粗，闻及少量湿啰音，心律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部膨隆，腹带包扎，无渗血渗液，双下肢足背动脉可触及。入急诊至手术结束10小时尿量50ml 。入室时辅助检查：动脉血pH 7.27；钾离子 6mmol/L ，钠离子132mmol/L ，钙离子1.11mmol/L ，氯离子 112mmol/L ，葡萄糖8.1mmol/L ，标准碱剩余 -10.5mmol/L ，实际碱剩余 -9.7mmol/L ，标准碳酸氢盐16.8 mmol/L ，实际碳酸氢盐 16.3 mmol/L 。此时，转入ICU时诊断为：主动脉夹层（Standford B）；呼吸衰竭；急性肾功能不全；代谢性酸中毒；高钾血症；多脏器功能衰竭；重度子痫前期。患者目前需要紧急处理的问题为：高血压，高钾血症，呼吸衰竭以及急性肾功能衰竭不全少尿。高血压急症合并主动脉夹层应如何处理？对于高血压急症的患者，需要兼顾治疗原发病、急性期血压管理以及生命体征和靶器官功能监测。而对于主动脉夹层患者来讲，应在短时间内尽快降低左室射血速度（dp/dt）和降低收缩压，赢得治疗（手术或介入）时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症。需要注意的是，控制性降压需要从急诊疑诊主动脉夹层开始并贯穿于整个治疗过程中。美国心脏协会联合多家权威机构发布的主动脉疾病治疗指南，《2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM主动脉疾病治疗指南》提出：急性主动脉夹层的血压管理是最重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗都应当立即对血压进行控制。控制目标为心率＜60次/分，血压＜100-120mmHg 。在药物选择中指南认为理想的控制急性主动脉夹层的静脉注射药物需要有以下特征：维持肾小球滤过率和肾血流量、无或很少药物间作用，尤其是与麻醉剂和血管活性药物的相互作用应更小、很少或不引起心衰和慢阻肺、起效快，药物消除快、低血压发生率低、用药安全方便等等。临床常用的静脉降压药物包括艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、地尔硫卓、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明和乌拉地尔等。然而其中地尔硫卓负性肌力和负性节律作用明显，硝普钠虽然起效快但不能静推（会导致反射性心率增快），且其代谢产物蓄积会有氰化物中毒风险。硝酸甘油可能导致头痛、不可用于颅内压高和青光眼患者。另外，由于硝酸甘油对动脉扩张弱， JNC8未推荐用于其他高血压急症，仅推荐用于高血压合并急性冠脉综合征者。尼卡地平作为钙离子通道阻滞剂（CCB），不仅具有其他CCB共有的特点，还具备其特有的降压快且平稳、血管选择性强、选择扩张动脉血管等作用受到了2018 ESC/ESH高血压指南、《中国高血压防治指南（2018）》和《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017）》的一致推荐。后来，这个病人是这样处理的总结指南，我们可以得到以下治疗指导：优先控制心率：60-70次/min；紧急、快速控制性降压：静脉降压药，收缩压目标100-120mmHg ，并在15～20min达标；尼卡地平为优选药物之一；联合应用镇静、镇痛剂；用药过程中注意生命体征、特别是血压监测，有创血压监测为宜，无创血压监测至少每5min重复一次。患者入ICU后患者仍存在缺氧，插管痛疼刺激以及重度子痫前期三个造成高血压的原因。随后完善超声检查：超声下未发现下肢静脉及心肌收缩异常、血容量无异常。基于此，患者接受了有创动脉压及中心静脉压检测、床旁超声实施心功能检测以及尿流率检测，以机械通气纠正缺氧、镇静镇痛减少应激、硫酸镁解痉、利尿纠酸降血钾、预防感染及应激性溃疡和深静脉栓塞治疗。高血压治疗方面，患者按以下方案处理。

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