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他汀类药物不是必须睡前服！| 郭艺芳教授


【他汀类药物不是必须睡前服！| 郭艺芳教授】

他汀类药物不是必须睡前服！| 郭艺芳教授
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欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家组颁布了一项专家共识 ， 认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD 患者 ， 现有证据支持将 LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下 。随着临床对血脂关注度越来越高 ， 学会如何正确、合理的应用他汀类调脂药至关重要 。1
他汀类药物不是必须睡前服！
他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等 ， 该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶 ， 从而阻碍肝内胆固醇的合成 。另外 ， 他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达 ， 降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度 。由于胆固醇合成酶有昼夜节律 ， 肝脏在夜间合成胆固醇能力最强 ， 而一般的他汀类药物半衰期较短 ， 因此通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物 ， 以抑制胆固醇的合成 。但需注意 ， 对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物 ， 并不受此限制 ， 可于一天内任意固定时间服用 。2
用药后出现副作用？3 步完美解决
1. 确定患者是否耐受他汀治疗最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高 。轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现 ， 但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证 ， 也不应作为停用他汀的依据 。 部分患者随着继续服用他汀 ， 升高的 ALT 可能会自行下降 。但若用药后肝酶严重升高 ， 可暂时停药 ， 待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀 。临床上 ， 非酒精性脂肪肝很常见 ， 这些患者常有转氨酶轻中度升高 。 非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证 ， 应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用 。2. 明确是否为他汀药物的副作用腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致 ， 这种情况下可以检验肌酸激酶 ， 如果肌酸激酶没有升高 ， 可以继续服用他汀 。除非有明确的因果关系 ， 用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏 。 这种情况下 ， 可暂时停药 ， 待患者瘙痒症状消失后再次尝试 ， 或试用另一种他汀 。3. 遇到他汀不能耐受 ， 通过以下几步解决1）全面审视患者所应用的治疗药物 ， 停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物）：药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因 ， 用药种类越少 ， 发生副作用的机会就越少； 2）除外上述原因后 ， 可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀 ， 但降低用药剂量后则可耐受； 3）更换药代动力学与代谢途径不同的他汀：不能耐受一种他汀的患者 ， 更换另一种他汀后有可能良好的耐受； 4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀； 5）不能耐受某种他汀 ， 间隔一段时间后可再次尝试 ， 部分患者能够耐受； 6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者 ， 可在此基础上加用依折麦布 ， 提高胆固醇达标率； 7）确实不能耐受他汀的患者 ， 可选用其他降脂药物替代 ， 如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等； 8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布； 9）进一步强化生活方式干预 ， 特别是合理饮食、增加运动与控制体重 。3
血脂控制满意 ， 他汀也不能轻易减量
如果没有不良反应 ， 应坚持每日一次服药 ， 减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度 ， 胆固醇水平会再次升高 ， 心脑血管会重新受到威胁 。少数情况下 ， 患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生 ， 对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药 。而若需要隔日一次用药 ， 建议选择半衰期较长的他汀 ， 例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂 ， 这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用 。4
颈动脉斑块 ， 应用他汀前需综合判断
近年来颈动脉超声检查普遍开展 ， 很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块 。 这是临床上经常被患者问到的问题 。这个问题无法一概而论 ， 应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑 。可以按照以下方法做出初步判断（参照国内指南）： 1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%） ， 其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同 ， 应该立即接受他汀治疗 ， 将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下 。 并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗；

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