天津人河北人去北京看门诊如何就地报销？医保中心这样说( 三 )
北京本地的参保人一年门诊人次1.5亿 ， 如果异地门诊可以直接结算 ， 不仅医院门诊结算窗口工作量显著增加 ， 而且北京医保经办部门的工作量也要翻番 ， 审核压力很大 。 现在按照国家局的要求 ， 所有医保报销每单必审 ， 这是对基金安全的保障 。 为此 ， 我们也在同步推进智能审核 ， 让所有的单据 ， 都先由信息化、智能化的审核体系先筛选一遍 ， 有问题的再由人工审 。 所以 ， 异地结算也可以说是若干个政策点的联动 。
门诊跨省结算 ， 是否会导致
越来越多的人到大城市看病？
八点健闻：现在一些地区的医保基金比较紧张 。 如果以后异地门诊可以直接刷卡报销了 ， 有什么政策来解决这些地区基金流出的问题？
郑杰:这是我们需要直面的一个问题 。 实行异地就医直接结算 ， 有效解决了广大参保人员异地就医“垫资跑腿”问题 ， 但便捷性的提升 ， 客观上刺激了参保人员异地就医的需求进一步释放 。 同时 ， 由于“北上广”等优质医疗资源相对集中的大中城市 ， 医保目录范围相对更加宽泛 ， 对需要自付一定比例的乙类项目 ， 自付比例更低 ， 医保基金支付比例更高 ， 与原来先垫付后报销时使用参保地医保目录比较 ， 医保基金支付额度有所增加 ， 医保基金安全面临风险加大 。 加之异地居住人群也大部分集中在这类城市 ， 目前异地就医分级诊疗制度还不够完善 ， 合理的就医秩序尚未有效建立 ， 客观上进一步刺激了异地就医需求向这类优势医疗资源集中的城市释放 。 从长远看 ， 部分医疗资源相对薄弱地区的病人流出往往大于流入 ， 大量医保基金用于支付医疗成本更高的大城市就医费用 ， 不利于医疗资源相对薄弱地区医保基金运行的安全和医疗资源的可持续性发展 ， 客观上加重了医疗资源配置的不平衡发展 。
目前的政策约束是 ， 必须是这几种情况之一的患者 ， 才可以进行门诊跨省结算：常驻外地；突发情况（比如急诊）；以及当地医疗机构解决不了患者的病况 ， 需要转诊的 。 但需要转诊的患者 ， 通过住院异地医保结算就能解决 ， 而门诊都是常见病 ， 小病 。 所以门诊的异地跨省结算主要是针对常驻人群和突发疾病这两种情况 ， 其他的情况还是不完全鼓励 。
八点健闻：如果门诊异地可以刷医保卡直接结算 ， 是不是没有住院异地结算对其它地方的基金影响那么大？
郑杰：许多兄弟省市的医保基金以住院为主 ， 随着门诊保障的完善与加强 ， 那会出现另一个情况 ， 北京就是一个例子 。
北京一开始建医保制度的时候 ， 医保基金的支出 ， 住院占近70% ， 门诊占30%多 。 这些年由于北京实行按病种付费等 ， 对住院管理相当严格 ， 于是临床行为发生改变 。 目前 ， 医保基金用于门诊的支出已占了北京医保基金的50%以上 。
所以 ， 门诊放开不容小视 。 一旦放开之后 ， 我觉得各兄弟省市面临的第一个问题就是 ， 怎么形成全范围、全覆盖的管理 ， 而不是说像现在这样重住院轻门诊 。 更重要的是 ， 门诊太灵活 ， 不太好管 。 当然 ， 我们对住院和门诊的医保基金支出比例是没有限制的 ， 关键是要跟进门诊管理 。
八点健闻：京津冀这几年的经验 ， 对下一步在全国推进有哪些可以借鉴的地方？
郑杰：门诊异地结算在医保结算系统对接这一技术问题上 ， 短期内是可以解决的 ， 因为有前期住院异地结算的经验 ， 平台也已逐渐成熟 ， 为异地就医门诊直接结算工作奠定了基础 。 下一步我们将按照国家要求 ， 做好与国家异地结算系统的对接 ， 稳步推进异地就医门诊直接结算 ， 切实保障参保人合法权益 。
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无缘最新医保谈判 ， 天价罕见病药物保障路在何方？【天津人河北人去北京看门诊如何就地报销？医保中心这样说】
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