48岁女性两次心脏骤停，是谁惹的祸？

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一名48岁中年女性，移除植入式心脏复律除颤器（ICD）后因伤口裂开入院。病史为间歇性胸痛，对血管扩张剂治疗有反应，并伴有原因不明的室颤。先前的检查，包括冠状动脉造影+乙酰胆碱激发试验、超声心动图和心脏磁共振成像（MRI），均未发现明显异常。入院后行广泛伤口清创术。由于明显的低血压，术后停止扩血管治疗。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。在接下来的24小时内，患者出现两次心脏骤停，一开始表现为无脉性电活动，接着出现室颤。行体外膜氧合治疗（ECMO）。心电图显示下壁导联ST段明显抬高，呈鱼翅状（图S1）。行紧急冠状动脉造影，发现左、右冠脉近端均闭塞（图A、B）。冠状动脉内注射100 mcg甘油三硝酸酯（GTN）后，冠脉血流明显恢复，符合严重的冠状动脉血管痉挛（图C、D）。采用的紧急治疗方案为静脉注射GTN和尼莫地平，后改为口服氨氯地平、地尔硫?和GTN贴剂进行治疗。经治疗后患者完全康复，左心室功能也恢复正常，没有再次发生心律失常事件。之后植入经静脉ICD 。
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血管痉挛性心绞痛和冠状动脉痉挛综合征
早在1845年， Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。 CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心衰和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。我国可能是CASS的高发地区，但我国在该领域的研究较少。

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图2 冠状动脉痉挛综合征（CASS）诊断流程图【48岁女性两次心脏骤停，是谁惹的祸？｜病例“心”编】 冠状动脉痉挛综合征的药物治疗

1.急性发作期（1）硝酸甘油。首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5 min左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用 2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；
（2）钙离子通道阻滞剂。部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或两者联合应用；
（3）镇静镇痛药物。可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛；
（4）抗血小板治疗。持续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg负荷剂量；
（5）并发症的处理。当明确为CAS所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除 CAS 状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药。2. 稳定期治疗（1）钙离子通道阻滞剂。钙离子通道阻滞剂是疗效最肯定且应用最广泛的防治 CASS的药物。包括地尔硫?、硝苯地平、氨氯地平与贝尼地平等；（2）硝酸酯类。其预防CASS复发的疗效不如CCB ，常用于不能使用 CCB 时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合；
（3）钾通道开放剂。目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用；
（4）他汀类药物。可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度。急性心梗伴室性心律失常的处理
（1）非ST段抬高型ACS（NSTE ACS）患者不常发生持续性VT/VF ，但可能发生在最初的48h内或48h后，无论是在梗死早期还是在梗死后期，可明显增加NSTE ACS患者的全因死亡率，因此要进行严密监测48h以上及给予干预以预防心律失常的发生，并对早期 VT/VF的患者植入ICD 。（2）ICD适应证：STEMI后发生的不是由于短暂或可逆性心肌缺血、再梗死及代谢紊乱导致的致命性VT/VF>48 h ，可引起左室功能严重受损且患者普遍预后不佳，是植入ICD的适应证。（3）ACS时发生的持续性VT/VF的急诊处理包括β受体阻滞剂和改善存在的心肌缺血，主要是血管再通治疗。（4）当存在心力衰竭、低血压、心动过速、休克和TIMI血流3级以下时，无论是早期还是后期都可发生VT/VF 。急诊处理包括立即电除颤或电转复VF或无脉搏持续性VT为窦性心律及胺碘酮抗心律失常治疗。除此，应纠正电解质和酸碱平衡紊乱、改善心肌灌注及消除持续性心肌缺血、处理心力衰竭和休克等。

48岁女性两次心脏骤停，是谁惹的祸？｜病例“心”编

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