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老年房颤患者抗凝策略，这篇文章说全了！

*仅供医学专业人士阅读参考房颤是一种最常见且颇有临床意义的心律失常 ， 尽早干预房颤和其引起的卒中风险是临床工作的重点 ， 但对于老年患者来讲 ， 由于高龄本身就是卒中CHA2DS2-VASc评分和出血风险HAS-BLED评分的重叠因素 ， 积极抗凝的同时最大限度地减少出血风险又成为了治疗的难点 。 在12月23日的青年演说家直播间中 ， 来自四川省人民医院老年心内科的赵志颖教授就老年房颤患者抗凝策略进行了观点阐述和经验分享 。 一同参与本次直播的还有来自华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科的凃玲教授 ， 以及来自华中科技大学同济医学院附属协和医院老年科的戚本玲教授 。 寻求更多获益 ， 目光需转向NOACs前文已述 ， 老年房颤患者的卒中和体循环栓塞风险较年轻房颤患者更高 。 与此同时 ， 这种风险的增加并不是当年龄增长至一定程度后便停滞的 ， 卒中/血栓栓塞风险还会随年龄的增长而不断增加 。 曾有研究对2000-2010年间四家医疗机构的6438例诊断为非瓣膜性房颤（NVAF）的患者根据年龄分层（即年龄＜65岁 ， 65-74岁和≥75岁）计算卒中/血栓栓塞事件发生率 。 研究显示随着年龄的增加 ， 房颤患者卒中/血栓栓塞风险也会相应增加 。 65岁以下人群每100人年的卒中/血栓栓塞事件发生率低至0.23 ， 65-74岁人群每100人年的卒中/血栓栓塞事件发生率为2.05 ， 而这一数据在≥75岁人群中高达3.99 。

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图1:随着年龄增加 ， 房颤患者卒中/血栓栓塞风险增加面对如此严峻的卒中栓塞风险 ， 势必需要引入抗凝治疗 。 然而 ， 抗凝治疗最大的副作用就是出血 ， 同时高龄也是出血风险HAS-BLED评分的影响因素 ， 这就对抗凝治疗的安全性提出了更高要求 。 有研究对不同年龄段老年人应用华法林抗凝的出血风险进行了探究 ， 研究显示 ， 与＜60岁人群相比 ， 60岁以上人群总体出血风险、颅内及硬膜下出血风险更高 ， 尤其以≥85人群风险增加程度更高 。 至此 ， 我们可以得出结论：抗凝治疗对于患有房颤的高龄患者势在必行 ， 但传统药物华法林用药所引起的出血风险以及药物食物相互作用风险更高 ， 需要优化抗凝治疗药物 。 理想的、适合老年房颤患者的抗凝治疗需要兼顾疗效与安全性 ， 还需要有服用简便的特征以改善患者依从性 。
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图2：NOACs突破华法林局限 ， 为房颤抗凝提供新选择相较于VKA ， RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48（以下简称ENGAGE）四项临床研究已经证实了新型口服抗凝药（NOACs）有效性不劣于华法林且安全性更好的结论 。 ENGAGE研究纳入患者复杂 ， 大部分患者均合并1种或多种疾病/因素与日常临床实践遇到的患者更为贴近 ， 且老年人（≥75岁）占比40% ， 其用药经验更值得老年患者借鉴 。 ENGAGE研究显示：艾多沙班可降低房颤患者的血栓栓塞事件风险21% ， 有效性不劣于华法林；在安全性方面 ， 艾多沙班60/30 mg显著降低房颤患者大出血风险达20% ， 对降低颅内出血、致命性出血等各种出血风险较华法林也有显著统计学差异 。 《2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南》提出：对于符合NOACs适应症的房颤患者（中-重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜除外） ， 推荐使用NOACs（达比加群 ， 利伐沙班 ， 阿哌沙班和艾多沙班）优于华法林 。 《心房颤动：目前的认识和治疗建议2018》也提出：NOACs和华法林相比 ， 降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多 。 因此推荐高龄房颤患者(75岁以上)起始抗凝治疗首选NOACs 。 同时 ， 针对我国基层普遍存在的抗凝治疗不规范的现象 ， 该建议提示：高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物 。 老年人用NOACs ， 谁是优选？在ENGAGE研究所纳入的受试者中 ， ＞65岁的患者比例高达74% ， ≥80岁的患者比例占总人数的17.1% ， 而老老年人（≥85岁）占比也达到了4.3% 。 为了更明晰地指出艾多沙班在老老年人中用药的安全性和有效性 ， ENGAGE研究特设了老年亚组分析 。 结果提示：不管是65-74岁年龄组还是≥75岁年龄组 ， 应用艾多沙班均非劣效于华法林且安全性更优 ， 在老老年患者中这一结论仍然成立 。 另外 ， 考虑到老年患者器官功能存在退行性改变 ， 肝肾功能存在不同程度的损伤 。 加之老年患者可能存在其他合并症和合并用药 ， 肝肾代谢负荷更加严重 。 在选择抗凝药物时必须要考虑到用药者肝肾代谢能力 。 2018欧洲心律协会（EHRA）发布的NOACs应用指南对肝肾功能处于不同状态的患者给出了用药建议 。 其中艾多沙班的使用范围最广泛 ， 肝功能Child A和B级以及肌酐清除率≥15 ml/min者都可以安全使用艾多沙班 。 TIME互动时间Q1： 老年房颤患者血栓栓塞风险和出血风险都高 ， 我们应如何看待老年房颤患者接受抗凝治疗的临床净获益？

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