右归丸加减治冠心病医案
冠心病,系指冠状动脉粥样硬化使血管腔变窄或阻塞,从而导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病.以心前区憋闷疼痛,甚则痛彻肩背、咽喉、左上臂内侧等部位,呈发作性或持续不解为主要临床特征.疼痛剧烈不解者,常伴汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,或心悸、气短.喘息不得卧,甚则猝死.根据临床特点,分原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及心律失常等五种类型,其中心绞痛和心肌梗死是冠心病最典型的临床类型.中老年人是冠心病主要发病人群,受寒、饱食、情绪过激及剧烈运动等情况,常为冠心病急性发作的诱因.本病是严重的心脏病之一,常危及生命.但若及时诊断治疗,以及采取有效的预防措施,可减轻及减少发病,带病延年.冠心病属中医的"胸痹"、"胸痛"、"真心病"、"厥心痛’等范畴.心脾肾亏损,气血阴阳不足,是其内在病因;阴寒、痰浊、气滞、瘀血等病邪痹阻心脉,胸阳失展,心脉不通,不通则痛,是外在表现.所以,冠心病是本虚标实的病证.
【临床应用】
邝氏等以右归丸为主方治疗冠心病心绞痛40例,收到满意疗效.
【右归丸加减治冠心病医案】方法:治疗组:中药以右归丸:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归各15g,鹿角胶、肉桂、制附子各10g为基础方.偏血瘀证加丹参、红花、桃仁等,偏痰浊壅塞加瓜萎、薤白、半夏、陈皮等随症加减.每个疗程15日,每年至少4个疗程,劳累性心绞痛同时口服肠溶阿司匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酯,自发性心绞痛加服硝苯地平缓解释片.对照组:阿司匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酪,自发性心绞痛加服硝苯地平缓解释片.结果用药8周后在心绞痛疗效方面,治疗组总有效率38%,对照组总有效率26%,两组对比P<0.05在心电图方面治疗组方面8周后总有效率32%,对照组总有效率20%,两组对比P<0.05.
【病案举例】
患者,男,67岁,2002年5月4日初诊胸闷、胸痛5年.于2000年4月在本院诊断为冠心病,经治疗好转,但2年来仍发生心绞痛6次,平时间歇性早搏10次/分左右,重时可达15~10次/分,屡用活血化瘀及益气养阴方药效不佳.诊见:胸闷、胸痛,痛引肩背,心悸、怔忡,胸背畏寒,时有冷汗,面色暗不华,肢麻不温,口不渴,舌紫暗、苔滑润,脉沉细结.查体:血压130/9mHg心率70次/分,心律不齐,早搏/或心搏间歇18~22次/分.心电图示:冠状T波,Ⅱ度房室传导阻滞.西医诊断:心肌梗死(缺血型)中医诊断:胸痹,证属心肾阳虚,精血不足,兼寒凝痰阻血瘀.治以温阳散寒、填精养血、化痰祛瘀,方用右归丸加减.处方:熟地黄30g,鹿角胶(烊化)20g,白芍15g,红花、制附子各6g,桃仁、炙甘草、当归、炮干姜各12g,桂枝、菟丝子各9g,麻黄5g,细辛3g,加米酒10ml同煎.每天1剂,水煎服.复诊:服2剂,胸闷、胸痛大减胸背畏寒、肢麻好转,心悸、怔忡减轻,冷汗止.原方去制附子,加炙黄芪30g,枳实9g,白芍减为9g.续服5剂,诸症缓解,心搏间歇3次/分,继续调理.处方:熟地黄30g,鹿角胶(烊化)20g,香橼、桂枝、白芥子各9g,麻黄3g,黄芪、炙甘草各15g,加米酒10ml同煎.隔2天1剂,服用2月.患者诸症皆除,复查心电图正常,心律齐.随访1年无复发.
按:本例患者胸闷、胸痛,痛引肩背,心悸、怔忡,畏寒肢冷,时出冷汗,口不渴,苔滑润,为心阳不振、阳气闭阻证;面色紫暗,舌暗淡虽为血瘀之征,但此血瘀乃胸阳闭阻血脉失于温通所致.治以理气活血、益气养阴,仅属治标,故难奏效治本当温心阳、通胸痹,且患者年高病久,心阳赖肾阳相济,心肾同治方可收佳效.方中桂、附、干姜加血肉有情的鹿角胶,均属温补肾阳,填精补髓之类;熟地黄、菟丝子、枸杞,俱为滋阴益肾,养肝补脾而设;更加桃仁、红花以祛瘀,麻黄、细辛散寒,诸药配伍,共具温阳散寒、填精养血、化痰祛瘀之功,后又随症加减,故得全效.
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