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知柏地黄丸加减治前部缺血性视神经病变医案

前部缺血性视神经病变是由于后睫状动脉循环障碍造成视神经乳头供血不足,致使视盘发生局部梗死.本病好发于中老年人,常双眼先后发病,间隔数周、数月或数年.一般多由高血压、动脉硬化、糖尿病、血液黏稠度增加、严重贫血、血压过低眼内压增高等因素引起.
诊断要点为:①视力突然减退.②眼底改变:早期部分或全部视乳头颜色变浅,边缘模糊.呈轻、中度水肿.视乳头及附近视网膜可有少量出血.晚期视乳头水肿消退,遗有部分或全部视乳头苍白,视网膜血管变细.③视野改变:可为象限盲或半盲但不以水平或垂直正中线为界,是与生理盲点相连的弧形视野缺损.
治疗包括:①全身治疗,改善眼部动脉灌注.②皮质类固醇类药早期应用,可减轻由缺血引起的渗出和水肿③口服乙酰唑胺以降低眼压,相对提高眼灌注压.④应用血管扩张剂及多种维生素.
【临床应用】
李娟等采用中医辨证结合西医常规治疗前部缺血性视神经病变46例.其中中医辨证属阴虚阳亢型者采用知柏地黄丸进行治疗.全部患者46例60只眼,男20例24只眼,女6例36只眼;32例为单眼发病,14例为双眼先后发病;年龄最小32岁,最大68岁,平均年龄53.61岁.中医辨证分4型:肝肾不足型用明目地黄汤加减;气滞血瘀型用血府逐瘀汤和逍遥散随证加减;阴虚阳亢型除眼部病变外,常伴有头晕、目赤、口干咽燥,烦躁易怒,舌红少苔,脉弦细.治以滋阴潜阳.方用知柏地黄汤或天麻钩藤饮加减:知母、黄柏、生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、天麻、钩藤、菊花、石决明、珍珠母;脾虚不荣用八珍汤加减.同时配合西医治疗:早期视乳头水肿较明显者,给予地塞米松5mg、妥拉苏林12.5mg,球后注射2次/周,治疗2周;静脉给予葛根素注射液0.4g+0.9%氯化钠注射液250ml或0.9%氯化钠注射液250ml+维脑路通注射液0.5g,1次/日5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+七叶皂苷钠注射液20mg(水肿较重者将七叶皂苷钠注射液改为地塞米松注射液10mg或甲泼龙注射液)静滴,1次/日;10%葡萄糖氯化钠注射液250ml+三磷酸腺苷40mg+辅酶A10U+胞二磷胆碱注射液0.5g静滴,1次/日.口服肌苷、维生素B、维生素E、烟酸酯、维脑路通等药物,扩张血管营养视神经.糖尿病患者将葡萄糖液换为氯化钠液.结果:治疗前:视力<0.05者10眼,0.05~0.25者26眼,0.3~0.6者22眼,≥0.8者2眼;治疗后视力<0.05者6眼;0.05~0.25者12眼;0.3~0.6者28眼;≥0.8者14眼.
十五、糖尿病患者人工晶体植入术后纤维渗出
糖尿病患者人工晶体植入已成为白内障术后矫正视力的主要方法,但术后纤维素性渗出成为其主要并发症.一般认为术后纤维膜形成主要有以下因素:①手术操作破坏了血-房水屏障,引起眼内血管组织的应激反应,房水中蛋白质浓度显着增高.②晶体皮质残留引起免疫反应,并与前房反应参与膜形成.③参与人工晶体表面反应的细胞和前房内纤维素渗出可形成蛋白膜.皮质类固醇是治疗人工晶体术后炎症最常用且有效的药物,但其可加速葡萄糖的合成使血糖升高,故不宜多用.对于本病,采用中医中药辨证论治,不失为一种好的办法.
【知柏地黄丸加减治前部缺血性视神经病变医案】【病案举例】
孙洁等于1992年4月~2000年9月,采用中西医结合治疗糖尿病患者人工晶体植入术后纤维渗出膜.Ⅱ型糖尿病患者行白内障囊外摘除后,人工晶体植人术后纤维素性渗出膜形成共31例(37眼)按手术先后随机分为西医组和中西医结合组.西医组16例(18眼)中,男7例(9眼),女9例(9眼);中西医结合组15例(19眼)中,男8例(10眼),女7例(9眼).西医组:局部球结膜下注射地塞米松2mg,1次/日,共3~5天;局部滴地塞米松眼药水或妥布霉素地塞米松眼药水;每天用托吡卡胺滴眼液散瞳2次或加用复方托吡卡胺眼药水协助散瞳.中西医结合组:自发现瞳孔纤维素性渗出膜之日起,除用西医组的措施外,另予知柏地黄汤加味:熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓(即六味地黄丸),生地黄、知母、黄柏、赤芍、沙参、石斛、黄芩、山栀子、当归尾、丹参.每日1剂,早晚服用.2组患者均及时复查血糖,并请内科医生协助用口服降糖药或胰岛素,将血糖控制在8mmol/L左右.结果:西医组渗出膜吸收时间最短为2天,最长为13天,平均7.3天;中西医结合组渗出膜吸收时间最短为2天,最长为11天,平均5.6天.中西医结合组明显优于西医组(P<0.05) 。

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