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知柏地黄丸加减治类风湿关节炎医案

类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病.滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至致残.血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为"类风湿病".
【临床表现】
(1)急性活动期:以关节的急性炎症表现为主,晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显着,全身症状较重,常有低热或高热,血沉超过50mm/h,白细胞计数增高,中度或重度贫血,类风湿因子阳性,且滴定度较高.
(2)亚急性活动期:关节处晨僵、肿痛及功障较明显,全身症状多不明显,少数可有低热,血沉异常但不超过50mm/h,白细胞计数正常,中度贫血,类风湿因子阳性,但滴定度较低.
(3)慢性迁延期:关节炎症状较轻,可伴不同程度的关节强硬或畸形,血沉稍增高或正常,类风湿因子多阴性.
(4)稳定期:关节炎症状不明显,疾病已处于静止阶段,可留下畸形并产生不同程度的功能障碍.
【知柏地黄丸加减治类风湿关节炎医案】【常规治疗】
(1)一般疗法,发热、关节肿痛、全身症状者应卧床休息,至症状基本消失为止.
(2)药物治疗,包括①非甾体类抗炎药;②金制剂,目前公认对类风湿关节炎有肯定疗效,常用硫代苹果酸金钠;③青霉胺,是一种含巯基的氨基酸药物,治疗慢性类风湿关节炎有一定效果;④免疫抑制剂,如氨甲蝶呤(MTX);⑤肾上腺皮质激素;⑥雷公藤.
本病与中医"尪痹"相似.焦树德认为尪痹发病关键在于风、寒、湿邪入肾伤骨,致骨质受损,关节变形.三邪未侵人肾者,虽久痹不愈也不会使骨质受损变形,所以尪痹的发病机理较风寒湿诸痹更为复杂,病邪更为深入,症状更为严重,常波及于肝肾,致骨损筋挛肉削,且病程绵长,寒湿、贼风、痰浊、瘀血,互为胶结、凝聚不散,使病情不断加重.《金匮要略》:"诸肢节疼痛,身体尪羸",主张用桂枝芍药知母汤治疗本病.
【临床应用】
邓华栋以知柏地黄汤合麻黄附子细辛甘草汤为基本方并加味,治疗活动期、稳定期类风湿关节炎15例男7例,女8例;年龄19~55岁;首诊病程半月~1年;均有不同程度应用过非甾体类抗炎类药物、糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂等治疗用药史.方药组成:熟地、生地各15~20g,山萸肉10~15g,茯苓1~15g,泽泻6~10g,山药10~15g,丹皮6~10g,知母6~9g,黄柏6~9g,生麻黄4~9g,制附子4~6g,细辛3~9g,生甘草6~10g,白芥子6~9g,穿山甲10~15g.水煎服,每日1剂,分3~4次.病变活动期,连续服用,每日4次,至症状、体征减轻,病情控制,红细胞沉降率(ESR)正常,即达到稳定期为疗程.活动期10例疗程7~12天;稳定期,隔日服1剂,每日3次,连续服药10天,停服7天,疗程4个月结果:类风湿关节炎活动期10例中,显效9例,有效1例相对稳定期5例中,显效3例,有效2例.无1例发生毒副不良反应.
【病案举例】
患者,女,26岁,职工.1999年9月18日初诊.因进行性双手指肿痛、不能握拳2个月就诊.2个月前无明显原因出现双手指、手腕关节肿胀、疼痛,双侧踝关节疼痛,晨起关节僵硬、活动不灵便.起初应用青霉素静滴、口服芬必得及正清风痛宁治疗2周,疗效不明显;又加用泼尼松20mg,晨顿服2周.关节肿痛减轻,但出现腹痛、黑便、反酸、纳差,考虑并发药物相关性胃黏膜病变,遂停药.经抑酸、保护胃黏膜治疗,并发症状消失,粪潜血(-).但节肿痛晨僵、活动困难复发且进行性加重而求诊中医药治疗.刻诊:双手指、腕、踝关节肿胀、压痛,关节屈伸严重受限,尤以晨起明显,可持续2~3小时.伴精神不振、乏力、面唇白,午后、夜间手脚心发热,四肢、背部发冷.
右前臂内侧分别触及大豆大小风湿结节2个舌淡红苔少,脉沉涩.手关节X线片:关节间隙轻度狭窄.实验室检查:血红蛋白(B)110g/L,红细胞(rBC)3.26×102/;esR70mm/h,C反应蛋白(CRP)阳性.临床诊断:类风湿关节炎(活动期),关节功能障碍Ⅳ级;中医诊为痹证,证属肾髓不足、阳气遏阻、血瘀痰凝.治以补肾通阳、活血逐痰.处方:熟地、生地各15g,山萸肉10g,茯苓15g,泽泻10g,山药10g,丹皮10g,知母9g,黄柏6,生麻黄5g,制附子4g,细辛4g,生甘草6g,白芥子9g,穿山甲1g.水煎服,每日1剂分4次,连服10天.再诊:关节肿痛基本消失晨僵减为1小时,双手可半握持.精神明显好转,五心烦热、背部发冷消,ESR30mm/h病情显着好转,予稳定期治疗,继以上方去生地,隔日1剂,4次,连服10天,停服7天,疗程2个月后复诊:关节肿痛、风湿结节消失,关节畸形好转,指、腕、踝关节屈伸较灵活.X线片:指关节间隙无明显狭窄.随访2年内,偶尔晨起感手指发僵、欠灵便,无反复发作.43按:类风湿关节炎的中医药治疗,当在辨证论治的基础上,注意专病专药的选择.本案患者关节肿胀,屈伸受限,并且通过线检查,能够发现关节结构的改变,从中医角度讲,属于邪气深入,气血凝滞,病情严重的表现.因而在辨证运用知柏地黄丸作为主方的同时,加入附子、穿山甲、白芥子等药力峻猛之品,以温阳、破血、消痰.体现了中医病证结合的整体诊疗模式.

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