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张锡纯镇肝熄风汤的作用功效

【来源】《医学衷中参西录·治内外中风方》 。
【组成】怀牛膝一两生赭石一两 ， 轧细生龙骨五钱 ， 捣碎生牡蛎五钱 ， 捣碎生龟板五钱 ， 捣碎生杭芍五钱玄参五钱天冬五钱川楝子二钱 ， 捣碎生麦芽二钱茵陈二钱甘草钱半
【用法】水煎服 。
【作用与功效】平肝熄风 。
【主治适应症】内中风证 ， 其脉弦长有力 ， 或上盛下虚 ， 头目时常眩晕 ， 或脑中时常作疼发热 ， 或目胀耳鸣 ， 或心中烦热 ， 或时常噫气 ， 或肢体渐觉不利 ， 或口眼渐形歪斜 ， 或面色如醉 ， 甚或眩晕 ， 至于颠仆 ， 昏不知人 ， 移时始醒 ， 或醒后不能撤消 ， 精神短少 ， 或肢体痿废 ， 或成偏枯 。
【方解与方论】本证因肝肾阴亏 ， 肝阳上亢所致 ， 故重用牛膝引血下行；代赭石与龟板、龙骨、牡蛎相配 ， 降逆潜阳 ， 镇肝熄风；玄参、白芍滋养阴液；茵陈、川楝子、生麦芽清肝疏肝 ， 甘草调和诸药 。
张锡纯云：“用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇熄肝风 ， 赭石以降胃降冲 ， 玄参、天冬以清肺气 ， 肺中清肃之气下行 ， 自能镇制肝木 。……茵陈为青蒿之嫩者 ， 得初春少阳生发之气 ， 与肝木同气相求 ， 泻肝热兼舒肝郁 ， 实能将顺肝木之性 。麦芽为谷之萌芽 ， 生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁 。川楝子善引肝气下达 ， 又能折其反动之力 。”
注：镇肝熄风汤是建瓴汤减生地、山药、柏子仁 ， 加龟板、玄参、麦冬、甘草、生麦芽、川楝子、茵陈而成 ， 特点是不仅潜阳熄风 ， 且同时注意到疏肝 ， 从而减少了过度镇降引起的反应 。
【医案精选】
(一)神经精神疾病
1.偏头痛王某 ， 女 ， 49岁 ， 1992年10月20日就诊 。有右侧偏头痛史10余年 。今晨又发作 ， 痛而眩晕 ， 泛呕吐涎 ， 胸脘满闷 ， 肢体形寒 ， 二便尚通 ， 脉细濡 ， 舌胖苔薄白滑 ， 舌尖略红 。证属肝气冲逆 ， 夹郁痰饮 ， 治以平
肝降逆 ， 兼化里饮 。处方：代赭石30g ， 龙牡各30g ， 生白芍12g ， 生麦芽12g ， 怀牛膝9g ， 茯苓9g ， 桂枝1.5g ， 白术12g ， 甘草3g ， 天麻45g ， 3剂 。药后痛缓呕止 ， 又以上方去桂枝、天麻加党参连服1个月 。随访2年再无复发 。[冯俊兴 ， 罗长祥.运用镇肝熄风汤治验三则.光明中医 ， 1999 ， 14(83)：33]2.面肌痉挛王某 ， 男 ， 60岁 ， 2009年1月20日因反复发作性面部抽搐3年被收住院 。患者素有高血压病史15余年 ， 2年前生气饮酒后出现面部肌肉痉挛性抽搐 ， 在当地医院应用镇静剂可暂时缓解 ， 从未自觉终止发作 ， 故痛苦不堪 。现在症：左侧面部肌肉痉挛性抽搐 ， 每日发作数次或数十次 ， 兼见头晕目眩 ， 面赤口于 ， 急躁易怒 ， 舌质红、苔薄黄 ， 脉弦细数 ， 血压21.0/13.3kPa(157/100mmHg)。根据症状舌脉表现 ，  辨证为肝肾阴虚 ，  虚风内动 ， 治宜滋养肝肾 ， 平肝熄风 ， 方选镇肝熄风汤加减 ， 基本方：怀牛膝30g ， 生赭石30g ， 生牡蛎15g ， 生龟板15g ， 生杭芍15g ， 玄参15g ， 天门冬15g ， 川楝子6g ， 生麦芽6g ， 茵陈蒿6g ， 甘草5g 。每日1付 ， 分早晚2次口服 。二诊：服上方7付后 ， 面部痉挛性抽搐次数明显减少 ， 头晕目眩等症状基本消失 ，  血压降至17.3/12.0kPa(130/90mmHg)  ，  舌质红 ，  苔薄黄 ，  脉弦细 。继上方调理 ， 加入丹参15g ， 当归9g ， 天麻12g ， 钩藤15g 。三诊：服上方15付后 ，  面部抽搐基本缓解 ，  全身症状消失 ，  血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。继续调理服药20付后 ，  痊愈出院 。症状消失后巩固疗效单纯针灸疗法1个月 ， 每周针灸2~3次痊愈 。至今随访未发 。[吴敏 ， 王松龄.镇肝熄风汤结合针灸治疗面肌痉挛30例.中国中医药 ， 2010 ， 8(13)：49] 。
3.遗传性痉挛性截瘫患者徐某 ， 女 ， 46岁 ， 农民 ， 因两下肢乏力、行走困难6年逐年加重入院 。1989年起病 ， 无明显诱因 。1990年经某医院头颅CT、MRI检查未见异常； 肌电图示：运动神经元病变?未予特别药物治疗 。有高血压病史10年以上 。其父在40岁左右时亦有两下肢行走不便 ， 步态与本患者相同 。体检：神清、气平 ， 痉挛步态 ， 口吃 ， 两眼球震颤轻微 ， 四肢肌力正常 。两上肢及两下肢肌张力均见增高 ， 腱反射亢进 ， 髌阵挛(+) ， 踝阵挛(+)。病理征：双Hoffmann(+)  ，  双Babinski(+)  ，  双Chaddock(+)  ， 双Oppenheim(一)  ，  双Gordon(-)  ，  弓形足 。舌红 ，  苔薄黄 ，  脉细弦 。入院后本院头颅CT示：颅脑平扫未见明显异常； 长征医院头颅MRI示：大脑未见明显异常 ， 小脑脑沟加深；中山医院肌电图示：神经性损害 ， 累及锥体束及两下肢腓肠肌 。根据病史、症状、体征及各项检查 ， 临床诊断为遗传性痉挛性截瘫 。治疗经过：入院后予中药镇肝熄风汤加减治疗(玄参、白芍、怀牛膝、代赭石、炒当归、女贞子、旱莲草、鏖虫、地龙、乌梢蛇、鸡血藤、生地、山栀等) ， 每日1剂 ， 量约300ml ， 分2次口服；并配合脉络宁注射液静脉滴注 ， 每日1次 ， 共18天(脉络宁注射液20ml加入5%GS500ml内) 。
患者第3天起自觉两下肢行走步子较轻松 ， 较前有力；第7天起能完成直线行走动作 ， 以后一直维持原状 。体检发现髌、踝阵挛由持久性转为非持久性 。[刘云 ， 支惠萍.镇肝熄风汤合脉络宁治疗遗传性痉挛性截瘫.上海中医药杂志 ， (4)：16] 。
4.中风后半侧舞蹈病某女 ， 68岁 ， 2006年11月18日初诊 。因突发右侧肢体活动不利 ， 做头颅CT检查提示左侧基底节区脑梗死 ， 由门诊收人我科病房 。入院后测得血压165/90mmHg ，  患者面色红赤 ，  不省人事 ，  右侧肢体不自主、无目的的舞蹈样粗大动作 ， 以上肢尤为明显 。口角左歪 ， 伸舌右偏 ， 右侧肢体肌力3级小于左侧5级 ， 右侧腱反射减弱 ， 右侧病理征阳性 。入院后给予西药非洛地平缓释片5mg ， 1天2次；丁咯地尔针、胞二磷胆碱针加丹参针；口服安定片5mg ， 1天3次；肌内注射氟哌啶醇针5mg ， 1天2次 。治疗效果不明显 ， 症见面色如醉 ， 时常噫气 ， 昏沉欲睡 ， 舌红少苔 ， 脉长而有力 。证属肝肾阴虚 ， 虚风内动；治以镇肝熄风 ， 滋阴潜阳；方以镇肝熄风汤加减 。处方：白芍30g ， 天冬20g ， 怀牛膝20g ， 生龙骨30g ， 生牡蛎30g ， 代赭石30g ， 玄参15g ， 川楝子10g ， 龟板(煨)12g ， 茵陈15g ， 麦芽15g ， 甘草10g ， 枸杞20g ， 钩藤30g ， 石决明30g ， 鸡子黄1个(冲服) 。在西药常规治疗脑梗死的情况下 ， 服药3剂后症状减轻 ， 10剂后舞蹈样症状全部消失 ， 患者住院1个月治疗脑梗死 ， 右侧肢体舞蹈样症状一直未复发 。[华平锋.镇肝熄风汤加减治疗中风后半侧舞蹈病4例.中医药临床杂志 ， 2009 ， 21(5)：461]5.癫痫胡某 ， 女 ， 7岁 。1986年9月6日诊 。5个月前于玩耍时突发精神恍惚 ， 喊叫不应 ， 并见眼睑及上肢出现轻微颤动 ， 约半分钟后恢复正常 ， 对所发之事不知 ， 惟述头晕 。至今如是发作已20余次 ， 经某精神病院诊断为“癫痫小发作” 。刻诊见烦躁不安 ， 睡眠不宁 ， 记忆力减退 ， 口渴不饮 ， 大便干结 ， 舌红少苔 ， 脉弦细 。脑电图检查有痫样放电 。此因肝肾阴虚 ， 水不涵木 ， 木旺化火生风 ， 风阳上扰心神所致 。拟柔肝滋肾 ， 熄风安神为治 。投镇肝熄风汤加减：龙骨、牡蛎、淮牛膝、白芍、茵陈、磁石各15g ， 熟地、玄参、天冬、龟板、柏子仁各12g ， 钩藤、夜交藤、代赭石各20g 。水煎服 ， 服7剂后 ， 癫痫未见发作 ， 神清活跃 ， 大便微溏 ， 夜卧时见躁动不安 ， 盗汗 。原方去柏子仁、玄参 ， 加酸枣仁12g、五味子10g 。嘱其注意生活调理 ， 切勿打骂 。继服20剂 ， 诸症悉除 。续服前方20剂以资巩固 。1年后随访 ， 未见复发 。脑电图复查未见痫样放电 。[彭瞰.镇肝熄风汤治疗神经系统疾病举隅.四川中医 ， 1993 ， (12)：37] 。
6.肝性脑病李某 ， 男 ， 55岁 。1998年1月19日 ， 因上消化道大出血收入我院肝病病房 。入院诊断：食管胃底静脉曲张后破裂出血；肝炎后肝硬化；脾功能亢进 。经过内科保守治疗27天后 ， 转外科行脾切除加贲门周围血管离断术 。此后伤口愈合良好 。然而术后半月进食高蛋白饮食后出现行为异常 ， 夜间不由自主强直性坐起 ， 且计算力、定向力下降 ， 理解力、判断力减退 ， 神志恍惚 ， 夜间加重 ， 不能人睡 。查体发现肌张力增高 ， 四肢运动迟钝 ， 肢体僵硬 ， 面部肌肉抽搐 ， 但无明显的扑翼样震颤 。化验：血常规正常；血生化：BUN 3.8ymol/L ，  K*2.72ymol/L ，  Na*143.1ymol/L ，  Cl 105.1gmol/L ， Ca 7*1.9pmol/L ，  血氨38umol/L 。肝功能ALT54U/L ，  AST108U/L ，  y-GT15U/L ，  ALP82U/L ，  TP58g/L ，  ALB30g/L ，  G28U/L ，  A/G 1.1/1 ，  TB IL28.4ymol/L ，  DB TL 3.9mol/L 。根据上述症状、体征及化验结果 ，  并请精神科专家会诊 ， 确诊为肝性脑病Ⅱ期 。使用支链氨基酸、安易醒、奋乃静等药物 ， 抗肝昏迷及对症治疗40余天 ， 病情无好转人传染科 。接诊时患者症状如前述 。体检见神志尚清楚 ， 形体消瘦 ， 双目怒睁 ， 神情紧张 ， 面部肌肉抽动 ， 四肢肌张力增强 ， 运动迟缓僵硬 ， 舌质红而干 ， 无苔 ， 脉弦细而数 。中医诊断为“不寐”和“痉证” 。治法：滋阴潜阳 ， 熄风安神 。药用镇肝熄风汤加味：麦冬、天冬、钩藤、菊花、牛膝、女贞子、旱莲草、远志、鸡血藤各15g ， 龙骨、代赭石、白芍各20g ， 黄芩、夏枯草各10g ， 栀子12g 。水煎 ， 取汁300ml ， 每日1剂 ， 分2次服 。西药给乙酰谷酰胺0.6g ， 静脉滴注 ， 每日1次 ， 并配合其他对症治疗 。服药1周后 ， 症状缓解 ， 夜间能安静入睡4~5小时 ， 神志完全清楚 ， 饮食增加 ， 四肢运动较前自如 。守上方加黄芪20g、首乌15g 。再服7剂 ， 症状明显改善 。复查血生化BUN 2.5umol/L ，  K*4.29ymol/L ，  Na*134.5ymol/L ，  CL-108.1yumol/L ，  Cu*2.0ymol/L ，  肝功能正常 。继续治疗半月痊愈出院 。[辛伟 ， 严天成.镇肝熄风汤为主治疗肝性脑病1例.湖北中医杂志 ， 1999 ， 21(3)：133]7.失眠治顽固性失眠 ， 37例治愈者21例 ， 好转9例 。起效时间最短者3天 ， 多数病人在10天内起效 。采用镇肝熄风汤加减：怀牛膝30g ， 生赭石30g ， 生龙骨15g ， 牡蛎15g ， 生白芍15g ， 玄参15g ， 天冬15g ， 龟板15g ， 川楝子6g ， 茵陈蒿6g ， 生麦芽6g ， 甘草6g 。加减：头顶痛或后脑痛者加藁本 ， 头晕者加夏枯草、石决明 ， 失眠重者加炒栀子、乌梅 ， 烦躁发急者加生石膏、黑栀子 ， 腰酸体倦、尺脉虚者加熟地、枸杞子、山萸肉 ， 心怯害怕者加百合、茯神等 。15天为一疗程 ， 每位病人治疗2~3个疗程 ， 个别4个疗程 。
典型案例：男 ， 43岁 ， 于2年前因情绪波动致失眠多梦 ， 心烦意乱 ， 易躁烦闷 ， 腰酸耳鸣 。曾多方医治 ， 服用镇静类西药 ， 症状时轻时重 ， 近半月症状反复 ， 甚至彻夜难眠 ， 苦不堪言而来诊 ， 查病人体格健 ， 精神稍差 ， 舌红 ， 苔少 ， 脉细弦、尺脉弱 。既往有饮酒嗜好 。各项体格检查及理化检查结果无明显异常 。证属肝肾阴虚 ， 肝阳上亢 ， 阴不敛阳 ， 虚阳浮越 。治宜镇肝熄风 ， 滋阴潜阳 。药用镇肝熄风汤加熟地15g ， 枸杞子20g ， 山萸肉15g ， 黑栀子10g 。共服药2个疗程 ， 诸症消 ， 睡眠如常而告愈 。[蒋自强.镇肝熄风汤辨治顽固性失眠37例.光明中医 ， 2005 ， 20(3)：61-62] 。
8.梅尼埃病杨某某 ， 女 ， 42岁 ， 工人 。1980年5月8日初诊 。患者于2月前突然出现阵发性眩晕 ， 烘热烦躁 ， 颜面潮红 ， 口干苦 ， 耳鸣 ， 恶心欲吐 。前医诊为肝火眩晕 ， 治以清肝泻火为法 ， 投龙胆泻肝汤、温胆汤等 ， 服药期间诸证皆减 ， 停药后一切如旧 ， 且又添手足振颤新患 。后经西医诊断为“梅尼埃病” ， 服西药半月余 ， 未见好转 ， 故来就诊 。察其舌质红 ， 苔薄黄 ， 脉细弦而数 。此属肝阳上亢 ， 肝风内动之候 。治宜平肝潜阳 ， 滋阴熄风 。拟镇肝熄风汤加减：白芍15g ， 淮牛膝15g ， 代赭石31g(先煎) ， 生牡蛎18g(先煎) ， 天冬15g ， 玄参12g ， 炒川楝10g ， 生麦芽18g ， 菊花12g ， 钩藤18g 。6剂后 ， 诸症悉平 ， 继以杞菊地黄丸3瓶调理善后 。经门诊随访2年 ， 未见复发 。[周天寒.镇肝熄风汤临床治验.四川中医 ， 1985 ， (1)：38] 。
9.帕金森病刘某 ， 男 ， 75岁 ， 退休于部 ， 1993年9月21日初诊：震摇不定已3年 ， 曾于神经科诊断为“帕金森病” ， 服西药效不佳来诊 。症见：震颤不定 ， 左手较明显 ， 讲话下巴颤动 ， 紧张时尤甚 ， 伴头晕口干 ， 双膝无力 ， 大便难 。舌红、苔薄白干 ， 脉滑 。证属肝肾不足 ， 肝风内动 。予镇肝熄风汤加减 。处方：赤芍、白芍、天冬、牛膝、川楝子各12g ， 麦芽、代赭石(先煎)各15g ， 龟板、牡蛎、珍珠母(先煎)、玄参、络石藤各30g 。7剂 。共诊4次 ， 至11月3日随访 ， 震颤减轻 ， 大便通顺 ， 西药减量 ， 生活自理 。[黄百铣.镇肝熄风汤新用.新中医 ， 1995 ， 27(9)：54] 。
(二)心脑血管病
1.高血压病治疗高血压病 ， 总有效率88.4% 。药用：川牛膝、生赭石、生龙牡各30g ， 玄参、龟板、白芍、麦冬各15g ， 茵陈10g ， 甘草6g 。加减：头胀痛 ， 面色潮红者 ， 加菊花、钩藤、天麻；痰黄黏稠者 ， 加竹茹、黄芩；心悸、失眠者 ， 加茯神、酸枣仁、夜交藤；瘀血头痛或伴脑血栓形成者 ， 加桃仁、红花、川芎、地龙；肝火偏旺者 ， 加龙胆草、郁金 。10剂为一疗程 。刘某 ， 男 ， 48岁 ， 2001年3月9日就诊 。头痛、头晕反复发作5年 ， 并明确诊断为原发性高血压病Ⅰ期 ， 口服卡托普利、心痛定等药物 ， 血压控制不明显 ，  舒张压始终大于12.6kPa(95mmHg)  ，  遂来我科就诊 。就诊时：头痛 ， 以前额为主 ， 头晕 ， 恶心欲吐 ， 口干心烦 ， 面色潮红 ， 心悸多梦 ， 舌质红 ， 苔薄黄 ， 脉弦数 。中医辨证属肝阴亏虚 ， 肝阳上亢 。拟镇肝熄风汤加减治疗 。服药10剂后 ， 症状好转 。再继服10剂 ， 症状消失 。后给予六味地黄丸口服调理 。随访至今 ， 血压平稳 ， 症状未再复发 。[曹方会.镇肝熄风汤治疗高血压病135例.四川中医 ， 2003 ， 21(4)：47] 。
2.脑血栓形成后遗症陈某 ， 男 ， 62岁 ， 建筑公司工人 ， 1987年8月11日初诊 。1年多前因右侧肢体麻木 ， 不能行动而就诊于本市某医院神经科 ， 诊断为脑血栓形成 。治疗后症状改善 ， 能扶行 ， 自觉恢复不理想而来诊 。诉半年来头晕 ， 心悸 ， 失眠 ， 步履不稳 ， 右手麻木无力 ， 不能握物 ， 语言尚清晰 ， 舌红、苔黄厚干 ，  脉弦滑 。BP 17.5/12kPa(131/90mmHg)。证系肝风内动 ， 筋脉失养 。拟镇肝熄风汤加减 。处方：牛膝9g ， 川楝子、赤芍各12g ， 龟板、牡蛎(均先煎) ， 玄参、麦芽、海风藤、络石藤各30g ， 天冬、代赭石(先煎)各15g ， 服药9剂 。24日再诊：药后诸症减轻 ， 右手已能握物 ， 舌红、苔微黄干 ， 脉弦细 ， 方药合证 ， 原方续进6剂 。嘱加强手指活动 。31日三诊：步履稳 ， 右手活动好 ， 可握筷进食 ， 舌红、苔微黄 ， 脉弦细 。仍守原方 ， 共服药36剂 ， 手足活动自如 。随访半年 ， 起居如常 。[黄百铣.镇肝熄风汤新用.新中医 ， 1995 ， 27(9)：54] 。
三)弥漫性甲肿伴甲亢
甘某 ， 女 ， 37岁 ， 个体工商业者 ， 1998年4月3日就诊 。1997年5月生意场上受挫 ， 继之家庭反目 ， 尔后则出现疑虑烦躁、心悸心慌、胸闷气促、多言快语、五心烦热、多汗乏力 ， 吃多消瘦等症 。经市工人医院和红十字会医院作基础代谢率检验 ，  甲状腺吸碘率 ，  血清总T 3、T 4及TSH和TSI测定后确诊为中型弥漫性甲状腺肿伴甲亢 。近1年来服过甲荃、丙荃硫氧嘧啶、甲亢平、他巴唑等药 ， 上述诸症大多能消除或缓解 。惟遇事急躁易怒、五心烦热、牙龈时有渗血不去 。诊之见发落稀疏、指甲枯脆、面唇苍白、舌边红、舌苔薄黄而干 ， 脉细数等肝肾阴血亏虚、虚火上浮之象 ， 故投以镇肝熄风汤化裁：龙骨、牡蛎、龟板各30g(先煎) ， 牛膝、白芍、玄参、天冬各15g ， 熟地黄20g ， 枸杞子8g ， 旱莲草12g ， 阿胶20g(烊化) ， 首乌15g 。每2日服1剂 ， 坚持服2个多月(期间服他巴唑维持量不减) 。服后急躁烦热乃去 ， 牙龈不渗血 ， 头发不落 ， 面唇逐见红润 ， 临床痊愈 ， 半年后信访未见复发 。[古定国.镇肝熄风汤临床新用.河南中医 ， 2000 ， 20(5)：66] 。
(四)五官科疾病
1.神经性耳聋李某 ， 女 ， 59岁 ， 退休教师 ， 1999年11月5日初诊 。主诉：双耳突然听觉迟钝 ， 伴耳中轰鸣1周 ， 发病前有外地旅游劳累及海风受凉史 ， 返回西安10天后发病 。舌淡红、苔浊黄 ， 脉弦缓有力 。检查：双外耳道(一) ， 双鼓膜完整 ， 标志不清 ， 内陷 。电测听：双耳神经性聋 。证属劳损伤阴 ， 水不涵木暴聋 。处方：代赭石、生龙牡、龟板、玄参各30g ， 牛膝、夏枯草、郁金、王不留行、菖蒲、白蒺藜各15g ， 僵蚕、柴胡各6g 。3剂后听力恢复 ， 耳鸣减轻 ， 继服6剂后痊愈 。[陈浩.镇肝熄风汤用于五官科病证.陕西中
医 ， 2001 ， 22(4)：239] 。
2.虹膜睫状体炎赵某 ， 女 ， 69岁 ， 退休工人 。1999年5月22日初诊 。主诉左眼红赤痛疼反复发作6年 ， 本次1周 。1周前感到左眼发热 ， 继而左目红赤 。全身发热 ， 喜冰敷寒凉 ， 口渴喜饮 ， 大便干结 ， 眩晕 ， 纳谷尚可 。舌淡红、苔薄黄 ， 脉弦左寸浮大 。查体：左眼房水混浊 ， 虹膜充血 ， 瞳孔在5点处可见絮状物 。辨证为阴虚阳亢、气血逆乱之火疳 ， 予代赭石、龙骨、石决明、牛膝、龟板、玄参各30g ， 生地、女贞子、旱莲草、山栀子各15g ， 菊花、麦冬、茵陈各10g ， 连续服药20剂 ， 以上症状逐步缓解 ， 随访半年病情稳定 。[陈浩.镇肝熄风汤用于五官科病证.陕西中医 ， 2001 ， 22(4)：239](五)消化系统疾病
1.贲门失弛缓症陈某某 ， 男 ， 19岁 ， 1997年5月26日就诊 。3年来吞咽时有胸前下段隐痛、梗噎感 ， 食后常有食物呕出 ， 间歇性发作 ， 因身体无明显阳性体征未诊治 。近半个月临近高考 ， 学习比较紧张 ， 导致吞咽困难 ， 形渐消瘦而就诊 。查体各项指标均正常 ， 形体偏瘦 ， 心、肺听诊(一) ， 肝脾未及 ， 腹无肿块 ， 舌红少苔少津 ， 脉弦细 。食道钡剂造影考虑为贲门失弛缓症 ， 纤维胃镜通过食道顺利 ， 未见肿块、糜烂及溃疡 。确诊为贲门失弛缓症 。中医诊断为肝胃阴虚 ， 肝阳化风 ， 横逆犯胃导致噎膈 ， 治宜镇肝熄风 。处方：生龟甲30g(先煎) ， 生龙骨30g(先煎) ， 生牡蛎30g(先煎) ， 代赭石30g(先煎) ， 生白芍30g ， 怀牛膝30g ， 枳壳10g ， 降香10g ， 玄参15g ， 麦冬10g ， 法半夏10g ， 炒酸枣仁25g ， 全蝎3g ， 蜈蚣2条(酒洗) ， 7剂 ， 每天1剂 ， 两煎共得药液600ml ， 分3次餐前半小时口服 。7剂后复诊 ， 临床症状消失 ， 食道钡剂造影 ， 食道通畅 ， 为巩固疗效嘱患者续进7剂 。1年后因感冒就诊 ， 问其病情 ， 未见再发 。[黄冬度.镇肝熄风汤治疗贲门失弛缓症32例.中医杂志 ， 2002 ， 43(5)：366] 。
2.大肠黑病变患者 ， 男 ， 79岁 ， 农民 ， 便秘腹痛15年 ， 加重1个月 。患者无明显诱因致便秘腹痛15年 ， 时轻时重 ， 轻时依靠“番泻叶、大黄、苏打片、复方芦荟胶囊、通便灵”等药物维持治疗；症重时要用手抠出大便结块 ， 方能解除病痛 。近1月来 ， 患者便秘加重 ， 伴有腹痛 ， 恶心无呕吐 ， 口干渴而不欲饮 ， 食欲不振 ， 食物乏味 ， 心烦易躁 ， 头晕耳鸣 ， 胸闷气短 ， 腰膝酸软乏力 ， 小便短赤 ， 大便干结 ， 入眠差 。服中西药物(具体不详)疗效不佳 ， 遂入我科求治 。……舌质红 ， 苔厚腻而干 ， 脉弦实有力而长 。…结肠镜检查示：结肠黏膜呈黑色颗粒状色素沉着；病理报告为光镜下结肠黏膜上皮细胞形态正常 ， 固有膜内散在分布巨噬细胞 ， 胞浆内充满黄色色素颗粒 ， 黑色素染色呈阳性 ， 诊断：大肠黑变病 。辨证：肝肾阴虚 ， 痰瘀阻络 。治法：
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滋阴潜阳 ， 祛瘀通络 ， 处方：镇肝熄风汤 。方剂：怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、白芍各30g ， 龟板、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈各10g ， 甘草6g ， 肉苁蓉15g ， 水煎服 ， 日1剂 。上方服3剂后 ， 患者自觉大便通畅 ， 无腹痛 ， 头晕耳鸣、胸闷气短、烦躁不安诸症锐减 ， 睡眠好 。惟食后腹胀痞满 ， 食物乏味 ， 遂加白术15g以健脾运胃 ， 续服10剂而愈 。随访1年未复发 。[徐以成 ， 张兴旺.镇肝熄风汤治愈大肠黑变病1例.社区医学杂志 ， 2008 ， 6(20)：55](六)皮肤病
1.皮肤瘙痒症王某某 ， 男 ， 70岁 。2004年11月20日就诊 。患糖尿病10年 ， 目前血糖控制尚可 ， 因腰背部及双下肢大腿内侧皮肤瘙痒8个月 。此前患者曾在某医院就诊 ， 诊断为糖尿病皮肤瘙痒症 ， 先后口服赛庚啶、扑尔敏 ， 外涂苯唑卡因霜、尿素软膏等 ， 收效一时 ， 反复发作 。就诊时症见：双下肢大腿内侧皮肤搔抓痕迹 ， 并有散在血痂 ， 腰背部呈苔藓样改变 ， 无丘疹、水疱、渗出 ， 夜间瘙痒尤甚 ， 影响睡眠 ， 伴头晕目眩、烦躁、口干 。舌质红、苔薄白略黄 ， 脉弦细 。辨证属肝肾亏虚 ， 阴血不足 ， 阴不敛阳 ， 虚阳化风所致 。治则补血养阴 ， 镇肝潜阳 ， 熄风止痒 。处方如下：白芍、天冬、龟板、当归各15g ， 刺蒺藜、代赭石、生龙骨、生牡蛎各30g ， 茵陈、木瓜各9g ， 川楝子6g ， 蛇蜕、川牛膝、玄参各12g ， 甘草3g 。上方连服14剂后痊愈 ， 随访1年无复发 。[张希洲 ， 连玲霞.镇肝熄风汤化裁治疗顽固性糖尿病皮肤瘙痒症53例.浙江中医杂志 ， 2006 ， 41(6)：338] 。
2 。银膚病梁某 ， 男 ， 58岁 ， 1979年10月20日初诊 。患者于3年前开始头部及两肘出现斑片状脱屑 ， 屑呈银白色较厚 ， 瘙痒明显 ， 抓之血溢 。继之皮疹延及全身 ， 呈钱币状 。经用争光霉素注射 ， 皮疹大部消退 ， 停药2月后 ， 皮疹复发如旧 。疹色暗褐 ， 局部瘙痒较甚 。伴易躁多怒 ， 头晕脑胀 ， 失眠多梦 。舌质红有瘀点、苔白 ， 脉弦有力 。证属肝肾不足 ， 阳亢化风 ， 风人经络 ， 阻于腠理 。治宜镇肝熄风 ， 活血通络 ， 消风止痒 。处方：牛膝12g ， 代赭石30g ， 生龙骨、生牡蛎各30g ， 当归12g ， 赤芍12g ， 丹参12g ， 桃仁10g ， 天冬10g ， 龟板10g ， 玄参15g ， 土茯苓30g ， 防风12g ， 白蒺藜12g ， 乌蛇10g ， 甘草6g 。服8剂后脱屑见少 ， 痒减轻 。原方加槐花12g ， 5剂后皮疹见消 。再进15剂后 ， 皮疹全消 。[张合恩 ， 孙彦章.镇肝熄风汤治疗皮肤病的经验.中医杂志 ， 1988 ， (7)：22] 。
3.慢性尊麻疹李某 ， 男 ， 68岁 ， 1982年4月16日初诊 。患者于半年前起每于晚间及遇风冷后周身起风团 。瘙痒 ， 抓之则甚 ， 但消退较快 ， 反复发作 。用中西药多方治疗 ， 经久未愈 。自觉头晕目眩 ， 烦躁易怒 ， 纳食二便尚可 。血压18.6/13.3kPa(140/100mmHg)  ，  舌质红、苔黄 ，  脉象弦涩 。症属肝肾阴亏 ， 肝水风动 ， 复受外风 ， 两风相合 ， 留于肌腠 。治宜镇肝熄风 ， 祛风和卫止痒 。处方：怀牛膝12g ， 生赭石30g ， 生龙骨30g ， 生牡蛎30g ， 防风10g ， 白芍12g ， 桂枝10g ， 生姜3片 ， 大枣5枚 ， 甘草6g 。3剂后瘙痒见轻 ， 皮疹仍起 。原方去牛膝 ， 5剂后皮疹消失 ， 仍感头晕 。继用原方加菊花10g ， 白芷10g ， 进10剂后告愈 。[张合恩 ， 孙彦章.镇肝熄风汤治疗皮肤病的经验.中医杂志 ， 1988 ， (7)：22] 。
(七)妇科疾病
1.崩漏(功能性子宫出血)吴某 ， 女 ， 46岁 ， 1996年5月初诊 。患者经乱无期 ， 量时多时少近3年 ， 曾于本市多家医院诊治 ， 曾做妇检、B超、诊刮等检查未见明显异常 ， 被诊断为功能性子宫出血 。刻下患者面色苍白 ， 精神不振 ， 月经量多有块 ， 伴口干、乏力、腰酸、五心烦热 ， 经前乳房胀痛、黄带量多 ， 脉沉稍滑 ， 舌红苔白 。诊为崩漏 ， 为肝肾阴虚兼气虚血瘀型 。治以补肝肾为主 ， 兼益气活血宁血 。以镇肝熄风汤加减：代赭石20g ， 白芍20g ， 天冬20g ， 玄参20g ， 龙牡各20g ， 黄芪20g ， 川楝5g ， 三七粉2g(包) ， 龟板胶10g(包) ， 芥穗炭10g ， 甘草5g 。水煎 ， 日服2次 。3剂后血量减少 ， 5剂血止 ， 连服月余诸症消 。后以六味地黄丸、逍遥丸等善其后 ， 随访1年未复发 。[李盈昌 ， 殷焖辉.镇肝熄风汤妇科新用二则.中国民间疗法 ， 1999 ， (8)：40]2.逆经王某 ， 女 ， 30岁 ， 1996年初就诊 。患者经前衄血年余 。14岁月经初潮 ， 经期常提前 ， 色红 ， 量尚可 ， 近1年来 ， 每到经前鼻衄、量少 ， 遇怒量多伴乳房胀痛 ， 烦躁易怒 ， 黄带量多 ， 时有腰酸、腹胀 ， 舌边尖红 ， 脉滑数 ， 诊为逆经 ， 因肝郁火旺而致 ， 治以固肝肾之本、降逆清热 。处方：牛膝30g ， 龙牡各30g ， 茵陈10g ， 玄参20g ， 麦芽5g ， 川楝5g ， 杭芍20g ， 天冬20g ， 龟板20g ， 赭石20g ， 甘草5g 。水煎服月余 ， 未见逆经 。[李盈昌 ， 殷炯辉.镇肝熄风汤妇科新用二则.中国民间疗法 ， 1999 ， (8)：40] 。
【临床应用】
1.血管性头痛总有效率91.4% 。基本方：生龙骨30g ， 生牡蛎30g ， 代赭石30g ， 麦芽30g ， 天冬20g ， 玄参20g ， 茵陈20g ， 川楝子12g ， 龟板12g ， 白芍20g ， 甘草6g 。头痛骤发 ， 风阳上旋者加钩藤30g ， 白芷25g；久痛入络 ， 瘀阻经络者加丹参30g ， 川芎25g；头痛消失再加五味子10g 。15天为1疗程 ， 一般用1~2疗程 。[彭瞰.镇肝熄风汤治疗血管性头痛70例.中西医结合杂志 ， 1989 ， 9(9)：563] 。
2.血管性痴呆痊愈5例(5/7) ， 显效1例(1/7) ， 好转1例(1/7) 。基本方：天麻10g ， 钩藤30g ， 菊花6g ， 白芍12g ， 玄参12g ， 天冬10g ， 地龙6g ， 牛膝10g ， 生牡蛎(先下)30g ， 代赭石(先下)30g ， 生地20g ， 栀子6g 。心中烦热加黄芩、生石膏；高血压头痛重 ， 加石决明、夏枯草；失眠多梦加珍珠母、夜交藤、茯神 。10剂为1个疗程 。[何苏民.镇肝熄风汤与西医常规方法联用治疗血管性痴呆7例效果观察.中国乡村医药杂志 ， 2008 ， 15(3)：46]3.高血压性脑出血总有效率90.7% 。组成：白芍、玄参、天冬、龙骨、牡蛎、龟板各15g ， 代赭石30g ， 牛膝30g ， 胆南星6g 。头痛较重者加水牛角、石决明；神昏者加郁金；热甚加黄芩、山栀子；便秘加大黄、芒硝；抽搐加地龙、僵蚕 。昏迷或球麻痹者发病48小时以内直肠肛滴 ， 48小时后鼻饲 。21天为1疗程 。[方无杰.镇肝熄风汤治疗高血压性脑出血临床观察.安徽中医临床杂志 ， 2001 ， 13(5)：348] 。
4.阴虚风动型脑梗死总有效率96.3% 。镇肝熄风汤组成：怀牛膝30g ， 代赭石30g(先煎) ， 生龙骨10g(先煎) ， 生牡蛎15g(先煎) ， 龟板15g(先煎) ， 生白芍15g ， 玄参15g ， 天冬15g ， 川楝子6g ， 生麦芽6g ， 茵陈6g ， 甘草5g 。1周为1个疗程 ， 连服4个疗程 。[吴晓慧 ， 平启年.镇肝熄风汤治疗阴虚风动型脑梗死临床观察.中外医学研究 ， 2011 ， 9(28)：59] 。
5.高脂血症总有效率88.33% ， 基本方：生龙骨30g ， 生牡蛎30g ， 茵陈30g ， 龟板10g ， 地龙10g ， 赤芍15g ， 白芍30g ， 牛膝10g ， 川楝子10g ， 炒麦芽15g ， 甘草10g ， 草决明45g ， 生山楂30g 。若形体肥胖、痰湿内蕴者 ， 加茯苓10g ， 福泽泻10g ， 丹参30g；形体消瘦、肝肾阴虚者 ， 加生地、女贞子、丹参各30g 。连服30天为1个疗程 。[李秀忠.镇肝熄风汤加减治疗高脂血症60例.光明中医 ， 2000 ， 15(5)：50-51] 。
6.高血压肾病镇肝熄风汤可改善血脂代谢 ， 重建肾间质渗透梯度 ， 调节肌酐代谢动力学 ， 改善残存肾功能 。药用：牛膝、白芍、生龟板、玄参、川楝子、天麻各12g ， 生代赭石、牡蛎、生龙骨各15g ， 天冬10g ， 砂仁、钩藤各9g ， 大黄、甘草各6g 。肝火偏炽者加用龙胆草、夏枯草各12g ， 贫血者加阿胶6g(烊化) ， 湿热蕴结改用半夏、陈皮、苍术、茯苓各12g ， 大黄9g ， 代赭石15g ， 每日1剂煎服 ， 服药7剂停3~5天 ， 两组均以3个月为1个疗程 。[张伯科 ， 赵正辉.镇肝熄风汤治疗高血压肾病临床研究.中国中西医结合杂志 ， 1996 ， 16(6)：333-335] 。
7.早泄总有效率91.1% 。方药：怀牛膝30g ， 代赭石30g ， 龙骨30g ， 牡蛎30g ， 天冬15g ， 五味子9g ， 龟板15g ， 玄参15g ， 蜈蚣3条 ， 甘草9g 。兼见肝经湿热者加龙胆草、泽泻 ， 阴虚火旺者加知母、黄柏 ， 肾气不固者加山药、山茱萸、熟地黄 。4周为1个疗程 。[张培永 ， 宋景贵 ， 高兆旺.镇肝熄风汤加减治疗早泄45例临床观察.山东中医杂志 ， 2003 ， 22(5)：274] 。
8.支气管扩张总有效率83.33% 。药用：牛膝20g ， 赭石20g ， 龙骨20g ， 牡蛎20g ， 龟板10g ， 杭白芍30g ， 玄参10g ， 天冬10g ， 川楝子10g ， 麦芽10g ， 茵陈10g ， 川楝子10g ， 生甘草5g 。[赵东凯 ， 王檀.应用镇肝熄风汤治疗支气管扩张60例临床观察.中国医学工程 ， 2010 ， 18(4)：140] 。
9.呃逆12例除2例贲门癌1周后复发 ， 全部治愈 。组方：怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、川楝子、麦芽、白芍、玄参、天冬、茵陈、甘草 。随症加味：偏寒加炮姜、吴茱萸；偏热加黄芩、黄连；气虚加人参或党参；阴盛加西洋参或太子参；气滞加砂仁、苏梗；痰浊加姜半夏、竹茹；血瘀加旋覆花、红花 。连续服用3~5剂 。[金肖金.镇肝熄风汤治疗顽固性呃逆12例.中国乡村医药 ， 1995 ， 2(4)：172-173] 。
10.慢性乙型病毒性肝炎谷丙转氨酶长期或反复异常总有效率90% 。药用：玄参、天冬、川楝子各15g ， 白芍、牛膝、麦芽各20g ， 茵陈、牡蛎各15~30g ， 龟板10g(研粉冲) ， 代赭石(先煎)、龙骨(先煎)各10~30g ， 甘草10g 。辨证加减：脾虚湿阻者加苍术、白术、茯苓、薏苡仁、黄芪；肝阴不足者加当归、首乌、枸杞子、生地；气滞血瘀者加丹参、郁金、三七、鸡内金；湿热壅遏者加虎杖、黄芩、蒲公英、连翘 。[刘昱.镇肝熄风汤治疗慢性乙型病毒性肝炎持续高酶.湖北中医杂志 ， 2003 ， 25(8)：29] 。
【药理研究】
1.降压作用镇肝熄风汤对自发性高血压大鼠(SHR) 具有稳定而可靠的降压作用 。[周荣峰 ， 景光光 ， 邓茜.镇肝熄风汤对自发性高血压大鼠血压及血清游离钙的影响.中国实用医药 ，  2008 ，  3(19) ：31] 其降压机制可能与降低SHR血浆及心肌组织中AngI、脑组织中ET含量有关 。[孟云辉 ，  吴艳霞 ，  余欣 ，  等.镇肝熄风汤对自发性高血压大鼠血管紧张素I、内皮素的影响.中国临床药理学与治疗学 ， 2006 ， 11(5)：550-552] 。
2 。脑保护作用镇肝熄风汤可显著降低脑出血大鼠的神经缺损症状积分、脑含水量和脑指数 ，  产生脑保护作用 。其机制与降低大鼠脑组织中MDA含量 ，  提高SOD活性 ，  清除自由基 ，  以及促进PP ARy mRNA表达 ，  降低脑中ET含量等有关 。[党全伟 ， 王晓丽 ， 马秀霞.镇肝熄风汤对急性脑出血大鼠模型抗脑水肿作用研究.中医研究 ， 2010 ， 23(10)：21-23][孟云辉 ， 涂欣 ， 吴艳霞.镇肝熄风汤对自发性高血压大鼠脑保护作用的研究.北京中医药大学学报 ， 2007 ， 30(2)：101]3.镇静催眠镇肝熄风汤能减少小鼠自发活动 ， 与阈下戊巴比妥钠有一定协同作用 。[俞晶华 ， 赵智强 ， 陆跃鸣.镆肝熄风汤与建瓴汤的镇静及催眠作用的实验研究.中医药信息 ， 1999 ， (4)：44-45] 。
【临证提要】本方有平肝熄风的作用 ， 用于眩晕、耳鸣、中风等的治疗 。现用于神经精神系统疾病、心脑血管疾病 ， 以及皮肤病、妇科疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病的治疗 ， 临床应用不断拓展 。本方的使用以面色潮红、眩晕脑胀、脉弦长有力为辨证要点 。用于高血压病时 ， 本方改善症状快 ， 但
【张锡纯镇肝熄风汤的作用功效】降低血压稍缓 ， 初服几剂血压下降不明显 ， 10余剂以后血压始见下降 。在使用时 ， 当重用怀牛膝为主药 ， 以其性下行 ， 能折其阳亢且能补益肝肾 ， 可重用至30g以上 ， 未见不良反应报道 。此外 ， 肝为刚脏 ， 在重用镇肝平肝的同时 ， 还需配用少量疏肝之品 。张锡纯加减法包括：“心中热甚者 ， 加生石膏一两 。痰多者 ， 加胆星二钱 。尺脉重按虚者 ， 加熟地黄八钱、净萸肉五钱 。大便不实者 ， 去龟板、赭石 ， 加赤石脂一两 。”

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