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茯苓桂枝白术甘草汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论

[原方组成]
茯苓四两(12克) ， 桂枝去皮 ， 三两(9克) ， 白术二两(6克) ， 炙甘草二两(6克) 。
[服用方法]
上四味 ， 以水六升 ， 煮取三升 ， 去津 ， 分温三服 。
[治则方解]
病机：脾阳虚衰 ， 水饮内停 。
治则：健脾渗湿 ， 温阳化饮 。
方义：方中茯苓甘淡健脾渗湿 ， 祛痰化饮为君；白术苦温健脾燥湿 ， 助茯苓运化水湿而为臣；桂枝通阳化气 ， 平冲降逆为佐 ， 甘草益气和中 ， 调和诸药为使 。
[辨证要点]
苓桂术甘汤是临床上治疗脾虚饮停的一首常用方剂 ， 其基本病机为脾阳虚衰 ， 水饮内停 。临床表现以心下逆满 ， 头目眩晕 ， 气上冲胸 ， 心悸 ， 或咽喉窒塞 ， 咳嗽上气 ， 脉弦或沉弦 ， 舌质淡 ， 苔水滑或白苔等症为主 。
临床应用时 ， 要分清“阳虚”和“饮邪”孰重孰非 。如伴有少气懒言 ， 中气不足之证者 ， 可加入党参、黄芪 。如果全身均感恶寒者 ， 可加入附片 。
苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤同可治疗脾虚水饮证 。桂枝去桂加茯苓白术汤治疗脾虚饮停 ， 水气结于心下而未逆乱 ， 病位仅限于心下；苓桂术甘汤治疗脾虚饮停 ， 水气不仅停于心下 ， 且逆乱于胸于头 ， 病理变化以水气攻冲为主 ， 病证表现多端 。
苓桂术甘汤与桂苓五味甘草汤同可化饮邪、疗气上冲证 。二方药味仅差一味 ， 苓桂术甘汤主治脾胃之气失和 ， 饮邪停留 ， 病位在中焦 ， 气上冲表现在胸、在头；桂苓五味甘草汤主治水之上源失司变生饮邪而停留 ， 病位在肺 ， 气上冲从少腹至胸 ， 苓桂术甘汤所主气上冲在中焦 ， 桂苓五味甘草汤所主气上冲在肺 。
[仲景方论条文]
《伤寒论》第67条：伤寒 ， 若吐、若下后 ， 心下逆满 ， 气上冲胸 ， 起则头眩 ， 脉沉紧 ， 发汗则动经 ， 身为振振摇者 ， 茯苓桂枝白术甘草汤主之 。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：阳不足者 ， 补之以甘 ， 茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者 ， 散之以辛 ， 桂枝、甘草 ， 行阳散气 。
2.许宏《金镜内台方议》：五苓散乃汗后一解表药也 ， 此以方中云覆取微汗是也 ， 故用茯苓为君 ， 猪苓为臣 ， 二者之甘淡 ， 以渗泄水饮内蓄 ， 而解烦渴也 ， 以泽泻为使 ， 咸味泄肾气 ， 不令生消渴也；桂枝为使 ， 外能散不尽之表 ， 内能解有余之结 ， 温肾而利小便也；白术为佐 ， 以其能燥脾土而逐水湿也 。故此五味之剂 ， 皆能逐水而祛湿 ， 是曰五苓散 ， 以其苓者令也 ， 通行津液 ， 克伐肾邪 ， 号令之主也 。
3.尤在泾《伤寒贯珠集》：茯苓白术 ， 以蠲饮气 ， 桂枝甘草 ， 以生阳气 ， 所谓病痰饮者 ， 当以温药和之也 。
4.王子接《绛雪园古方选注》：此太阳、太阴方也 ， 膀胱气钝则水蓄 ， 脾不行津液则饮聚 。白术、甘草和脾以运津液 ， 茯苓、桂枝利膀胱以布气化 ， 崇土之法 ， 非但治水寒上逆 ， 并治饮邪留结 ， 头身振摇 。
5.吴谦《医宗金鉴》：身为振振摇者 ， 即战振身摇也；身振振欲地者 ， 即战振欲堕于地也 。二者皆为阳虚失其所恃 ， 一用此汤 ， 一用真武者 ， 盖真武救青龙之误汗 ， 其邪已入少阴 ， 故主以附子 ， 佐以生姜、苓、术 ， 是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗 ， 其邪尚在太阳 ， 故主以桂枝 ， 佐以甘草、苓、术 ， 是扶表阳以涤饮也 。至于真武汤用芍药者 ， 里寒阴盛 ， 阳衰无依 ， 于大温大散之中 ， 若不佐以酸敛之品 ， 恐阴极格阳 ， 必速其飞越也；此汤不用芍药者 ， 里寒饮盛 ， 若佐以酸敛之品 ， 恐饮得酸 ， 反凝滞不散也 。
[名医验案]
1.刘渡舟医案
徐某 ， 女 ， 38岁 。自觉心下有气上冲于胸 ， 胸满心悸 ， 头目眩晕 ， 不敢移动 ， 西医诊为梅尼埃综合征 ， 然治疗无效 ， 始求中医诊治 。切其脉沉弦 ， 视其舌苔白水滑 。余辨为水气上冲的“水气病” 。头为诸阳之会 ， 反被水寒阴气羁縻 ， 所以发生眩晕与胸满心悸等症 。仲景所谓“心下逆满 ， 气上冲胸 ， 起则头眩”是也 。方用桂枝12克 ， 茯苓30克 ， 白术10克 ， 泽泻20克 ， 炙草6克 ， 连服十数剂而愈 。
2.岳美中医案
卢太 ， 身体矮瘦 ， 患心下水饮已数年 。平日心下觉寒 ， 稍胀满 ， 西医确诊为幽门狭窄 。积5~6日 ， 则头晕呕吐清水 ， 吐尽方休 。如此反复数年 ， 愈演愈重 ， 近又犯病而住院 ， 服中西止呕药无效 。余虑其胃寒积饮而吐 ， 且心下有时逆满 ， 颇与苓桂术甘汤证相近 ， 此证非温阳涤饮莫治 ， 因久病寒甚 ， 稍加干姜 。拟方：茯苓30克 ， 桂枝10克 ， 焦白术24克 ， 炙甘草10克 ， 干姜5克 ， 嘱服3剂 。时隔10余日 ， 其夫告余：仅服2剂呕吐立止 ， 近2日仅有泛酸感 。拟前方量减半并加吴萸 ， 水炒黄连少许 ， 煅牡蛎12克 ， 常服 。
3.李克绍医案
王某某 ， 女性 ， 年约五旬 。住济南市白马山 。患者经常跌倒抽搐 ， 昏不知人 ， 重时每月发作数次 ， 经西医诊断为癫痫 ， 多方治疗无效 。后来学院找我诊治 。望其舌上一层白砂苔 ， 千而且厚 。触诊胃部 ， 痞硬微痛 ， 并问知其食欲不佳 ， 口干欲饮 。此系水饮结于中脘 。但病人迫切要求治疗痫风 ， 并不以胃病为重 。我想痫风虽然是脑病 ， 但是脑部的这一兴奋灶 ， 必须通过刺激才能引起发作 。而引起刺激的因素 ， 在中医看来是多种多样的 ， 譬如用中药治疗癫痫 ， 可以任选祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法 ， 有时都能减轻发作 ， 甚至可能基本痊愈 ， 就是明证 。本患者心下有宿痰水饮 ， 可能就是癫痫发作的触媒 。根据以上设想 ， 即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意 ， 因本证不发热 ， 把桂枝、姜、枣一概减去 ， 又加入枳实消痞 ， 僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络、祛痰、镇痉 。处方：茯苓、白术、白芍、甘草(炙)、枳实、僵蚕、蜈蚣、全蝎 。患者于一年后又来学院找我看病 。她说 ， 上方连服数剂后 ， 癫痫一次也未发作 ， 当时胃病也好了 。现今胃病又发 ， 只要求治疗胃病云云 。因又与健脾理气化痰方而去 。
[长沙方歌]
病因吐下气冲胸 ， 起则头眩身振从 ， 
【茯苓桂枝白术甘草汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论】茯四桂三术草二 ， 温中降逆效从容 。

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