《急诊医学》 缓慢心律失常
心率低于每分钟60次即为心动过缓 。正常心脏即使只有30次/min的心跳，也能保持适当的心排血量 。当心脏有器质性病变时，过于缓慢的心率可以引起一系列心排血量不足的症状，头痛、头晕、眼黑、乏力，甚至一过性晕厥 。
严重的窦房结病态综合征（病窦）和高度房室传导阻滞是急诊中常见的缓慢心律失常 。
[b]（一）病态窦房结综合征[/b] 病窦的临床表现有三种：窦性心动过缓（持续性）、窦房传导阻滞，及慢快综合征 。持续的窦缓和阻滞比例高的窦房阻滞使心率降低到40次/min上下，甚至仅有30余次/min 。慢快综合征的症状多发生在两种心律转换的时候，由慢突然变快（此时多为房性心动过速或房颤、房扑）病人觉得心慌、气短，由快变慢往往发生很突然，病变的窦房结受到快速心律的抑制，不能按正常时间恢复发放冲动，致心脏停搏较长时间，此时病人觉得一系列脑缺血的症状，甚至晕倒 。正常窦房结恢复时间在1.5s以内，病变时可长达数秒之久（图20-9） 。
[imgz]jizhenyixue064.jpg[alt]病窦的复律时间[/alt][/img]
图20-9 病窦的复律时间
病窦的病因有心肌缺血、心肌炎症及药物副作用 。老年人窦房结细胞退行性变，可能在这基础上合并上述病因，病窦的发生率自中年后随年龄而增长 。多种抗心律失常药物，如Ⅰ型快通道抑制剂，β受体阻滞，钙离子拮抗剂，和乙胺碘呋酮等都有抑制窦房结的作用 。治疗剂量的药物对于正常窦房结没有或轻微作用，一旦窦房结功能障碍，药物抑制作用便可显现，以致发生严重的缓慢心率 。
窦房结不正常还在1/4的病例中合并房室交接区的病变，使有代偿作用的交接区逸搏频率也很缓慢，甚至不出现，加重了患者的症状 。
有症状的病窦，从心电图上就可以获得诊断 。
处理的办法是：①药物提高窦房结频率 。可用阿托品0.6mg静脉注射，如心动过缓未改善则可再给予0.4～0.6mg 。阿托品作用持续10min至6h，若心动过缓再度出现可再给予阿托品，但在2.5h内总剂量不应超过2.5mg 。阿托品的首次剂量大于0.8mg约有半数病例可出现窦性心动过速，若剂量过小（如0.3mg）可能使心率进一步减慢 。阿托品适用急性心肌梗死，低血压，心力衰竭，或伴有室性早搏时的心动过缓 。第二个药物是异丙肾上腺素，1mg溶于葡萄糖液内成2～4μg/ml 。开始小剂量（1.0～2.0μg/min）静脉点滴，逐步调整剂量以达到最合适的心率 。异丙肾上腺素是有力的β受体兴奋剂，可以加快心率，增强心肌收缩力，但是对周围血管为无选择性地扩张作用 。周围血管扩张使心排血量增加，相对地肾血流量减少，动脉舒张压降低，可以使冠脉灌注压降低 。心率和心肌收缩力增加，心肌耗氧量增多，另一方面冠脉灌注减少，有可能不利于心肌代谢，在冠心病中加重心肌缺血 。②安装心导管临时起搏 。消除诱因，给以药物后心率不增快，仍心排血量不足或心功能不全的症状时，宜经皮静脉穿刺送入起搏导管，留置于右心室心尖部（偶有在右心房临时起搏），进行起搏 。临床起搏一般不超过7天，病情好转；若超过2周仍不缓解，则应考虑安置永久心脏起搏器 。
[b]（二）高度房室传导阻滞[/b] 房室传导阻滞分为三度 。Ⅰ度表现为P-R间期延长；Ⅱ度为房室传导部分受阻，P波后面心室脱落；Ⅲ度则为完全受阻，P波与QRS波群无传导关系 。
Ⅰ度传导阻滞没有症状，往往因周身疾病就诊发现 。治疗针对病因，注意随诊以防止其进展为Ⅱ度或Ⅲ度 。
Ⅱ度传导阻滞时，阻滞比例较高，R波脱落较多，心室率就会明显缓慢，如2：1或3：1房室传导时心室率很慢 。
Ⅲ度传导阻滞时，根据发生的急缓和心室率决定其症状，从头晕、乏力、活动时加重，直到阿-斯综合征（图20-10） 。
[imgz]jizhenyixue065.jpg[alt]Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞的心电图[/alt][/img]
图20-10 Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞的心电图
分析心电图上P波及QRS波群的传导时间及传导关系便可获得诊断 。近年来经希氏束电图检查，将房室间分为房内、房室结、希氏束、希氏束远端等部分，进一步确定各种程度传导阻滞的部位 。房室传导阻滞的定位有一定的临床意义，可以协助判断预后，因为阻滞部位越是靠下，心室率越慢，异位逸搏点的稳定性差，有可能发展为完全性阻滞而出现心脏猝死 。房室结部位的阻滞，心室逸搏点在交接区，频率在55次/min左右，QRS波群正常 。其病因为风湿性心肌炎、急性下壁心肌缺血或梗死，及洋地黄中毒等，原发病恢复后房室传导随之也好转或正常 。希氏束内和希氏束远端传导阻滞，逸搏点在心室内，频率慢，40次/min上下，多数QRS波群宽大呈束支阻滞型 。其病因为传导系统退行性变、心肌病，及广泛的前间壁心肌梗死，多反映病变广泛而病情严重 。患者症状明显，是需要及时处理的 。
处理上可以先试行给以异丙肾上腺素静脉点滴，剂量同病窦综合征 。异丙肾上腺素可以提高逸搏频率，但也可能诱发室性搏动 。阿托品静脉注射可能改善房室结传导，但对希氏束及其远端阻滞者加快了窦率，增重了传导阻滞部位的承受，反而减少了房室间的传导 。急性心肌炎或心肌缺血可以试用静脉氢化考地松或氟美松，可能帮助消除传导部位的水肿 。若是点滴2～3天无效则不宜长时间应用 。
急性Ⅲ度房室传导阻滞常伴有明显的症状，病人可能时时发生心脑综合征 。首先，立即以60～70次/min的频率，有节奏地拳击病人胸骨下部，以维持病人的心跳，为植入临时心脏起搏器赢得时间 。因这种措施有可能使室颤发生，故应在心电监护下进行 。国内有经食管调搏心室对Ⅲ度房室传导阻滞进行保护性起搏的成功报道 。食管电极由鼻孔插入45±5cm，此时食管电图上房波很小，心室波明显，多呈QR或qR型 。所用电刺激脉宽10ms，电压自15V开始渐增，直到夺获心室起搏 。
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