《急诊医学》 第53章 高渗性非酮症高血糖昏迷
高渗性非酮症高血糖昏迷（hyperosmolar non-ketotic hyperglycemiccoma, HONK）是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症，其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒 。患者常有意识障碍或昏迷 。本病病死率高，应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗 。
[b]一、发生率[/b]
HONK的发生率低于糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 。文献报道HONK与DKA的发生率之比约为1:6～10 。随着对本病认识的提高，各地报道的HONK的例数有增多的趋势 。HONK多发生于老年患者，2/3患者的发病年龄高于60岁，无明显的性别差异 。多数患者仅有轻度的非胰岛素依赖型糖尿病或无糖尿病史，但HONK偶也可发生于年轻的胰岛素依赖型糖尿病患者 。
[b]二、诱因[/b]
多种临床情况可成为HONK的诱因 。
（一）应激 如感染（特别是呼吸道及泌尿道感染）、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温等 。
（二）摄水不足 是诱发HONK的重要因素，可见于口渴中枢敏感性下降的老年患者，不能主动进水的幼儿或卧床病人、精神失常或昏迷患者，以及胃肠道疾病患者等 。
（三）失水过多 见于严重的呕吐、腹泻，以及大面积烧伤患者 。
（四）高糖的摄入 见于大量服用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、完全性静脉高营养，以及含糖溶液的血液透析或腹膜透析等 。值得提出的是，HONK被误认为脑血管意外而大量注射高渗葡萄糖液的情况在急诊室内并不少见，结果造成病情加剧，危及生命 。
（五）药物 包括各种糖类皮质激素、利尿剂（特别是噻嗪类及速尿）、苯妥英钠、冬眠灵、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制剂、硫唑嘌呤和甘油等等 。
上述诸因素均可使机体对胰岛素产生抵抗、升高血糖、加重脱水，最终导致HONK的发生 。
[b]三、发病机制[/b]
HONK的基本病因与DKA相同，仍是胰岛素绝对或相对不足 。在各种诱因作用下，患者体内抗胰岛素激素明显升高，胰岛素的不足造成更加严重的高血糖和糖尿 。后者引起渗透性利尿，致使水及电解质自肾脏大量丢失 。由于HONK患者多有主动饮水以维持水平衡能力的下降和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及血浆渗透压升高的程度多明显高于DKA（图53－1） 。
[imgz]jizhenyixue096.jpg[alt]HONK发病机制[/alt][/img]
图53－1 HONK发病机制
HONK患者与DKA患者的另一个显著区别是HONK患者多无显著的酮症酸中毒 。造成这种区别的确切原因尚不清楚，目前有以下几种解释 。①HONK患者有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高；②HONK患者血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于DKA，这两种激素有促进脂肪分解和酮体生成的作用；③HONK患者脱水比DKA严重，而严重的脱水不利于酮体的生成；④HONK患者常有肝脏生酮作用的障碍和肾脏排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮症较轻；⑤严重的高血糖与酮体生成之间有某种拮抗作用 。
对上述各种解释，不同作者的报道不同，故HONK高血糖严重而无明显的酮症酸中毒的原因尚有待进一步研究 。值得强调的是，HONK与DKA并非两种截然不同的疾病 。在典型的HONK与典型的DKA之间，有着各种各样的中间类型，形成一个连续的谱 。显著的酮症酸中毒，不能否定HONK的诊断，严重的高血糖及高渗状态，有时也可见于DKA患者，这一点在临床工作中应予以注意 。
[b]四、临床表现[/b]
（一）症状与体征
1.病史 患者多为老年，半数患者已知有糖尿病，30％患者有心脏疾病，90％患者有肾脏病变 。
2.前驱症状 患者在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等 。
3.脱水 脱水严重、周围循环衰竭常见 。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降 。严重者出现休克，但因脱水严重，体检时可无冷汗 。有些病人虽有严重脱水，但因血浆的高渗促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常 。
4.精神神经表现 患者常有显著的精神神经症状和体征，半数患者有不同程度的意识模糊 。1/3患者处于昏迷状态 。HONK患者的意识障碍与否，主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度 。与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大 。患者常可有各种神经系统体征，如癫痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热和阳性病理征等 。提示可能有因脱水、血液浓缩和血管栓塞而引起的大脑皮层或皮层下的损害 。
5.原有疾病与诱发疾病的表现 可见有原有疾病如高血压、心脏病、肾脏病变，诱发疾病如肺炎、泌尿系感染、胰腺炎，以及并发疾病如脑水肿、血管栓塞或血栓形成等的症状和体征 。
（二）实验室检查
1.血糖与尿糖 高血糖严重，血糖多超过33.6mmol/L（600mg/dl） 。尿糖多强阳性，患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不太高，但尿糖阴性者罕见 。
2.血酮与尿酮 血酮多正常或轻度升高，用稀释法测定时，很少有血浆稀释至1:4以上仍呈血酮阳性反应的 。尿酮多阴性或弱阳性 。
3.电解质 血Na[SB]+[/SB]正常或升高，有时也可降低 。血K[SB]+[/SB]正常或降低，有时也可升高 。血Cl[SB]-[/SB]情况多与血Na[SB]+[/SB]一致 。血Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]的水平取决于其丢失量、在细胞内外的分布情况及患者血液浓缩的程度 。不论其血浆水平如何，患者总体Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]都是丢失的 。有人估计，HONK患者Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]和Cl[SB]-[/SB]丢失分别为5～10、5～15、5～7mmol/kg，也就是说总体Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]的丢失在300～500mmol左右 。此外，不少患者还有Ca[SB]2+[/SB]、Mg[SB]2+[/SB]和磷的丢失 。
4.血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr） 常显著升高，反映严重脱水和肾功能不全 。BUN可达21～36mmol/L（60～100mg/dl），Cr可达124～663μmol/L（1.4～7.5mg/dl），BUN/Cr比值（按mg/dl计算）可达30:1（正常人多在10～20:1） 。有效治疗后BUN及Cr多显著下降 。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳 。
5.酸碱平衡 半数患者有代谢性酸中毒，表现为阴离子间隙扩大 。增高的阴离子主要是乳酸及酮酸等有机酸根，也包括少量硫酸及磷酸根 。阴离子间隙的计算公式如下：
阴离子间隙＝[K[SB]+[/SB]]＋[Na[SB]+[/SB]]―[Cl[SB]-[/SB]]―[HCO[XB]3[/XB][SB]-[/SB]]（mmol/L）
正常值为12～16mmol/L，患者可增高1倍左右 。
HONK患者的酸中毒多为轻中度的，血HON[XB]3[/XB][SB]-[/SB]水平多高于15mmol/L，pH值多高于7.3 。
6.血浆渗透压 显著升高，是HONK的重要特征及诊断依据 。血浆渗透压可直接测定，也可根据血糖及电解质水平进行计算，公式如下：
血浆渗透压＝2（[Na[SB]+[/SB]]＋[K[SB]+[/SB]]）＋血糖/18＋BUN/2.8（mmol/L）
式中Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl 。正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L则可诊为高渗 。由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故多数作者主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压，计算公式如下：
血浆有效渗透压＝2（[Na[SB]+[/SB]]＋[K[SB]+[/SB]]）＋血糖/18（mmol/L）
HONK患者血浆有效渗透压高于320mmol/L 。
7.其他 HONK患者白细胞计数常增多，血球比积常升高，反映脱水和血液浓缩 。不少患者尿常规、血及尿培养、胸透和心电图可有改变 。
[b]五、诊断与鉴别诊断[/b]
HONK的诊断并不困难，关键问题在于提高对本病的认识 。对每一个神志障碍或昏迷的患者，尤其是中老年患者，都应把本病列入鉴别诊断范围内 。如果在体验中发现患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显的深大呼吸，则更应警惕本病发生的可能性 。
关于HONK的实验室诊断依据，国外有人提出以下标准：①血糖≥33mmol/L（600mg/dl）；②有效渗透压≥320mmol/L；③动脉血气检查示pH≥7:30或血清[HCO[XB]3[/XB][SB]-[/SB]]≥15mmol/L 。这个标准较为实用，可作为我们诊断HONK的实验室诊断依据 。但值得注意的是HONK有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性 。个别病例的高渗状态主要是由于高血钠，而不是高血糖造成的 。因此尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HONK诊断的依据 。但HONK患者无一例外地存在有明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他可能引起昏迷的疾病的可能性（表53－1） 。
表53－1四种糖尿病急症的鉴别诊断
项 目酮症酸中毒高渗性非酮症
高血糖昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷诱因
起病
症状
体征
呼吸
皮肤
腱反射
化验
尿糖
尿酮体
血糖
血Na[SB]+[/SB]
CO[XB]2[/XB]CP
血浆渗透压
血乳酸感染，中断糖尿病治疗、胰岛素用量不足等
慢（2～3天）
厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等
深大，有酮味
干燥、失水
迟钝
（+++）
（＋）～（+++）
显著升高
降低或正常
降低
正常或稍升高
稍升高多为老年人，有限制饮水、失水、感染、摄入高糖或有升糖作用的药物史
慢（数天）
神志运动障碍，躁动、抽搐、瘫痪、幻觉等
多正常
干燥、失水
亢进或消失
（+++）～（卌）
（－）～（＋）
显著升高，多高于33mmol/L
正常至显著升高
正常或降低
显著升高，＞350mmol/L
正常多有心、肝、肾疾病，有感染、缺氧、饮酒或大量使用降糖灵史
较急
厌食、恶心、气短、昏睡及伴随疾病的症状
深大
失水
迟钝
（－）～（＋）
（－）～（＋）
正常或升高
降低或正常
降低
正常
显著升高多有使用过量降糖药物，用药后延迟进食或过度体力活动史
急（数小时）
饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖、眩晕等
正常
苍白、潮湿、多汗
亢进，Babinski征可阳性
（－）～（＋）
（－）
显著降低
正常
正常
正常
正常
[b]六、治疗[/b]
HONK的治疗原则与DKA相同，包括积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变化，因人而异地给予有效的治疗 。治疗方法包括补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等等（表53－2） 。
表53－2HONK的治疗措施
一般处理：1．询问病史、进行体检，注意血压、体温及神志情况
2．查血糖，血Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]、BUN、Cr、CO[XB]2[/XB]CP、Ca[SB]2+[/SB]、Mg[SB]2+[/SB]、磷、WBC＋DC，尿常规，尿糖，尿酮体，胸透，ECG，必要时做动脉血气分析、血及尿培养
3．放置胃管，如有呕吐、腹胀、肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物
4．神志不清或排尿不畅者放置导尿管，呼吸困难者给氧
5．有感染的征兆时给予抗生素
补液：1．总量6～10L，其中1/3于治疗前4h输入 。方法示例如：第1～2h1L/h，第3～4h0.5L/h，以后20h0.5L/2h等
2．血Na[SB]+[/SB]≤150mmol/L时或血浆渗透压降至330mmol/L后用生理盐水
3．血Na[SB]+[/SB]＞150mmol/L、血压不低时用半渗溶液
4．血压低时用全血、血浆或10％右旋糖酐生理盐水500～1000ml
5．血糖达14～17mmol/L时，用5％葡萄糖溶液
6．辅以胃肠道给温开水
胰岛素：1.治疗开始时，RI10～16u，iv，以后静脉输入RI 0.1u/(kg·h)(成人4～6u/h)
2.血糖降至14～17mmol/L时，RI减至0.05u/（kg·h）（成人量2～3u/h）
3.治疗后2～4h如血糖下降不足每小时2mmol/L，RI应加量
电解质：1．血K[SB]+[/SB]＞5mmol/L时，治疗2～4h后补K[SB]+[/SB]，血K[SB]+[/SB]≤5mmol/L时可用15％KCl加入500ml液体中于2～3h内输入，辅以口服补钾，24h可补KCl4～6g，注意ECG变化
2． 如血Mg[SB]2+[/SB]低或抽搐时，25％MgSO[XB]4[/XB] 0.05～0.1ml/kg，im
3． 如血Ca[SB]2+[/SB]低或抽搐时，10％葡萄糖酸钙10ml缓慢iv
4． 静脉或口服补磷酸钾缓冲液
病情观察：1．每小时测量血压、脉搏、呼吸，并记录出入量1次
2．每小时测尿糖、尿酮体或末梢血血糖1次
3．每2～4h测静脉血血糖、Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]、BUN、CO[XB]2[/XB]CP1次，并计算血浆渗透压
其他：有血栓栓塞性并发症的可能性者，可给予肝素5000u，ih，q8h
（一）补液 积极的补液在HONK的治疗中至关重要，往往对患者的预后起着决定性的影响 。有人认为，有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效，而在未充分补液即大量使用胰岛素时，则可因血浆渗透压急剧下降，液体返回细胞而导致休克的加重 。
HONK患者失水多比DKA严重，失水量多在发病前体液的1/4或体重的1/8以上 。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失，在HONK治疗过程中，补液总量可多达6～10L，略高于估计的失液总量 。为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余的2/3则应在入院后24h输入 。在静脉输液的同时，应尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补水，此法有效而且简单和安全，可减少静脉补液量，从而减轻大量静脉输液引起的副作用 。在输液中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈度并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和红细胞比积，用以指导补液 。
对于静脉输液的种类，各医疗单位的主张不尽相同 。一般主张，在治疗开始，化验结果尚未回报时，在血压低而且血Na[SB]+[/SB]≤150mmol/L时，以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时，均应使用等渗盐液（308mmol/L）；在无明显的低血压而血Na[SB]+[/SB]＞150mmol/L时，应使用半渗溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L）或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L）；如患者血压低，收缩压＜10.7kPa（80mmHg）时，可使用全血、血浆或10％右旋糖酐生理盐水500～1000ml予以纠正，如同时又有高血Na[SB]+[/SB]（Na[SB]+[/SB]≥150mmol/L）时，则可同时使用全血（或血浆）及半渗溶液，有人甚至主张全血（或血浆）与5％葡萄糖溶液联合使用；在治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），应使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L）或5％葡萄糖生理盐水（586mmol/L），以防止血糖及血浆渗透压过快下降 。
（二）胰岛素 HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需要量相对较少 。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素，有人主张采用皮下或肌内注射正规胰岛素（RI） 。我们根据自已的体会，倾向于治疗一开始，即采用静脉滴注小剂量胰岛素法 。这种方法灵活，不受吸收能力的影响，血糖下降平稳，副作用较小 。
HONK治疗过程中，应一律使用RI，开始可用RI 10～16u一次静脉注射作为基础量，以后按0.1u/（kg·h）持续静脉滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L·h）（60～100mg/dl·h）的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”为宜 。在治疗的前12h，最好每2h测血糖1次，如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl），应将胰岛素量增加50～100％ 。在治疗过程中，当血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)时，在改用5％葡萄糖溶液的同时，应将RI减为0.05u/(kg·h)，常用量2～3u/h静脉滴注或3～4u/h肌内注射 。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每日数次RI肌内或皮下注射，最后逐步恢复为HONK发病前的治疗 。
（三）纠正电解质紊乱 HONK患者常有明显的Na[SB]+[/SB]及K[SB]+[/SB]的丢失 。Ca[SB]2+[/SB]、Mg[SB]2+[/SB]和磷也可有不同程度的丢失 。Na[SB]+[/SB]丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱主要补K[SB]+[/SB] 。国外有主张用K[SB]+[/SB]的醋酸或磷酸盐（当血磷不高时）而不用KCl的，认为后者可能加重高氯血症，但国内仍多用KCl 。如最初血K[SB]+[/SB]高于5mmol/L，应在补液后2～4h开始补K[SB]+[/SB] 。最初血K[SB]+[/SB]正常或降低者，则应在治疗开始时即行补钾，一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4～6h内输入，24h内可给KCl 4～6g 。病情允许时，应尽量辅以口服补K[SB]+[/SB]，如口服枸橼酸钾溶液，以减少静脉补K[SB]+[/SB]量 。多数患者在抢救成功后应继续口服补K[SB]+[/SB]1周 。在静脉输K[SB]+[/SB]过程中，应注意监测血K[SB]+[/SB]及心电图的改变，以防止高血K[SB]+[/SB]或低血K[SB]+[/SB]的发生 。尿量过少时输K[SB]+[/SB]有导致危险的高血K[SB]+[/SB]的可能，因此，当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重 。如患者有低血钙、低血镁或低血磷时，可酌情补以葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液 。
（四）纠正酸中毒 轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正，不需使用碱性溶液 。当CO[XB]2[/XB]CP低于11mmol/L（25Vol/dl）时，可使用1.4％NaHCO[XB]3[/XB]溶液200～400ml，4～6h后复查，如CO[XB]2[/XB]CP已恢复到11～14mmol/L（25～30Vol/dl）或更高，则停止补碱 。高渗NaHCO[XB]3[/XB]可使血浆渗透压升高，乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治疗中不宜使用 。
（五）其他措施 包括去除诱因、支持疗法和严密的病情观察 。
[b]七、预后[/b]
HONK病死率高，多数文献报告在50％左右，也有报道病死率为10％～17％者 。年老及合并其他重要器官的严重疾病可能是病死率较高的重要原因 。多数病人死于原有疾病或诱发疾病，其余的死于脱水、低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病 。HONK患者死于治疗过程中出现的脑水肿、肺水肿及心力衰竭者并不常见 。随着诊治水平的提高，HONK的预后将大大改善 。
（向红丁）
[b]参考文献[/b]
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