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大黃附子汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
寒结证以脘腹满痛拒按 ， 身热 ， 大便干结 ， 手足不温 ， 口淡不渴 ， 舌质淡 ， 苔白腻为主 。辨治寒结证的表现不一定都具备 ， 只要具备其中症状2个或2个以上 ， 即可辨为寒结证 。
【方药解读】
大黄附子汤是辨治寒结证的基础代表方 ， 由大黄三两(9g) ， 附子炮、三枚(15g) ， 细辛二两(6g)所组成 ， 方以温阳通结为主 。
运用大黄附子汤 ， 若是辨治寒结证 ， 最好用大黄附子汤原方用量比例；若辨治以厥冷为主 ， 可依病变酌情调整附子用量；若辨治以疼痛为主 ， 可依病变酌情调整细辛用量；若是辨治夹热者 ， 可酌情调整大黄用量；若是辨治相兼杂病 ， 合方运用则是最佳选择 。1.药用个性(1)附子味辛、甘 ， 性热 。辛热旨在逐寒 ， 辛甘旨在温阳 。
(2)细辛味辛 ， 性温 。辛温旨在通阳散结止痛 。
(3)大黄味苦 ， 性寒 。苦寒以泻之 。
2.药用配伍
(1)附子与细辛：两辛相济旨在散结 ， 附子之甘以益阳 。
(2)附子与大黄：附子辛开 ， 大黄苦下 ， 寒热相济旨在用其下制其寒 。
(3)细辛与大黄：细辛旨在温通 ， 大黄旨在通泻 。
【合方思路】
1.寒结证与脾胃病证
(1)寒结证与脾胃郁热证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热 ， 不思饮食 ， 烧心 。对此既要治寒结证又要治脾胃郁热证 ， 可选用泻心汤和栀子厚朴汤与大黄附子汤合方 ， 方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：黄连3g ， 黄芩3g ， 栀子14g ， 厚朴12g ， 枳实4g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g 。
(2)寒结证与脾胃湿热证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃湿热证如胃痛 ， 不思饮食 ， 口苦 ， 口腻 ， 肢体困重 ， 脉沉 。对此既要治寒结证又要治脾胃湿热证 ， 可选用泻心汤和栀子柏皮汤与大黄附子汤合方 ， 方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：大黄9g ， 黄连3g ， 黄芩3g ， 栀子15g ， 黄柏6g ， 附子15g ， 细辛6g ， 炙甘草6g 。
(3)寒结证与脾胃气虚证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃气虚证如胃痛 ， 不思饮食 ， 倦怠乏力 ， 面色萎黄 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉弱 。对此既要治寒结证又要治脾胃气虚证 ， 可选用黄芪建中汤与大黄附子汤合方 ， 方以黄芪建中汤补益脾胃 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：桂枝9g ， 白芍18g ， 生姜9g ， 大枣12枚 ， 胶饴70ml ， 黄芪5g ， 大黄9g ， 附子15g ， 炙甘草6g 。
(4)寒结证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃阴虚证如胃脘隐痛 ， 饥不思食 ， 五心烦热 ， 盗汗 ， 舌质红 ， 脉细数 。对此既要治寒结证又要治脾胃气阴两虚证 ， 可选用麦门冬汤与大黄附子汤合方 ， 方以麦门冬汤益气养阴 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：麦冬168g ， 半夏24g ， 人参9g ， 粳米9g ， 大枣12枚 ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g ， 炙甘草6g 。
2.寒结证与心病证
(1)寒结证与心热证：病变及症状表现是寒结证伴有心热证如心烦 ， 或心痛 ， 失眠 ， 舌质红 。对此既要治寒结证又要治心热证 ， 可选用栀子豉汤与大黄附子汤合方 ， 方以栀子豉汤清泻心热 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：栀子14g ， 香豉24g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g 。(2)寒结证与心阳虚证：病变及症状表现是寒结证伴有心阳虚证如心悸 ， 或心痛 ， 倦怠乏力 ， 怕冷 ， 脉弱 。对此既要治寒结证又要治心阳虚证 ， 可选用桂枝加附子汤与大黄附子汤合方 ， 方以桂枝加附子汤温补心阳 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：桂枝9g ， 白芍9g ， 生姜9g ， 大枣12g ， 附子15g ， 大黄9g ， 细辛6g ， 炙甘草6g 。
(3)寒结证与心血虚证：病变及症状表现是寒结证伴有心血虚证如心悸 ， 失眠 ， 多梦 ， 健忘 ， 头晕目眩 ， 脉弱 。对此既要治寒结证又要治心血虚证 ， 可选用酸枣仁汤与大黄附子汤合方 ， 方以酸枣仁汤养血安神 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：酸枣仁48g ， 知母6g ， 茯苓6g ， 川芎6g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g ， 炙甘草6g 。
(4)寒结证与心气虚证：病变及症状表现是寒结证伴有心气虚证如心悸 ， 气短 ， 自汗 ， 舌质淡 ， 脉沉弱 。对此既要治寒结证又要治心气虚证 ， 可选用黄芪桂枝五物汤与大黄附子汤合方 ， 方中黄芪桂枝五物温补心气 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：黄芪9g ， 白芍9g ， 桂枝9g ， 生姜18g ， 大枣12枚 ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g 。
3.寒结证与肝病证
(1)寒结证与肝热证：病变及症状表现是寒结证伴有肝热证如胁痛 ， 头痛 ， 急躁 ， 失眠 ， 舌质红 。对此既要治寒结证又要治肝热证 ， 可选用栀子柏皮汤与大黄附子汤合方 ， 方以栀子柏皮汤清泻肝热 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：栀子15g ， 黄柏6g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g ， 炙甘草6g 。
(2)寒结证与肝寒证：病变及症状表现是寒结证伴有肝寒证如胁痛 ， 头痛 ， 烦躁 ， 失眠 ， 手足不温 ， 倦怠乏力 ， 脉弱 。对此既要治寒结证又要治肝寒证 ， 可选用吴茱萸汤与大黄附子汤合方 ， 方以吴茱萸汤温肝散寒 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：吴茱萸24g ， 人参9g ， 生姜18g ， 大枣12枚 ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g 。
(3)寒结证与肝血虚证：病变及症状表现是寒结证伴有肝血虚证如胁痛 ， 头晕目眩 ， 面色不荣 ， 失眠 ， 多梦 ， 健忘 ， 脉弱 。对此既要治寒结证又要治肝血虚证 ， 可选用胶艾汤与大黄附子汤合方 ， 方以胶艾汤补血养血 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：川芎6g ， 阿胶6g ， 炙甘草9g ， 艾叶9g ， 当归9g ， 白芍12g ， 干地黄18g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g 。
(4)寒结证与肝气虚证：病变及症状表现是寒结证伴有肝气虚证如胁痛 ， 头痛 ， 倦怠乏力 ， 自汗 。对此既要治寒结证又要治肝气虚证 ， 可选用苓桂术甘汤与大黄附子汤合方 ， 方以苓桂枣甘汤温补肝气 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：茯苓12g ， 桂枝9g ， 白术6g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g ， 炙甘草6g 。
4.寒结证与肺病证
(1)寒结证与肺热证：病变及症状表现是寒结证伴有肺热证如咳嗽 ， 气喘 ， 痰稠色黄 ， 口渴 ， 舌质红 ， 苔薄黄 。对此既要治寒结证又要治肺热证 ， 可选用泽漆汤与大黄附子汤合方 ， 方以泽漆汤清泻肺热 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：半夏12g ， 紫参15g ， 泽漆150g ， 生姜15g ， 白前15g ， 黄芩9g ， 人参9g ， 桂枝9g ， 大黄9g ， 附子15g ， 细辛6g ， 甘草9g 。
(2)寒结证与肺寒证：病变及症状表现是寒结证伴有肺寒证如咳嗽 ， 气喘 ， 痰稀色白 ， 口淡不渴 ， 舌质淡 ， 苔薄白 。对此既要治寒结证又要治肺寒证 ， 可选用小青龙汤与大黄附子汤合方 ， 方以小青龙汤温肺散寒 ， 以大黄附子汤温阳通结 。
合方组成：麻黄9g ， 半夏12g ， 桂枝9g ， 细辛9g ， 干姜9g ， 白芍9g ， 五味子12g ， 大黄9g ， 附子15g ， 炙甘草9g 。
【验案体会】
1.小肠不完全性梗阻
郑某 ， 女 ， 58岁 ， 郑州人 ， 3年前因手术治疗小肠不完全性梗阻 ， 半年后复发 ， 又施行第2次手术 ， 1年后又复发 ， 改用中西药保守治疗 ， 可腹痛未能得到有效控制 ， 近因同事介绍前来诊治 。刻诊：腹痛 ， 痛则冷汗出 ， 因寒及劳累诱发加重 ， 大便困难4~5日1次 ， 手足不温 ， 盗汗 ， 舌红少苔 ， 脉沉细弱 。辨为寒结证与脾胃气阴两虚证 ， 治当温阳通结 ， 益气养阴 ， 给予麦门冬汤与大黄附子汤合方加味 。方取麦冬170g ， 姜半夏24g ， 红参10g ， 粳米10g ， 大枣12枚 ， 大黄10g ， 附子15g ， 细辛6g ， 生白芍30g ， 枳实5g ， 炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟 ， 第2次煎30分钟 ， 合并药液 。每日1剂 ， 分3服 ， 第1次服药与第2次服药间隔30分钟 ， 第2次服药与第3次服药间隔10个小时；二诊：大便较前通畅 ， 腹痛减轻 ， 以前方6剂；三诊：腹痛又有轻微发作 ， 大便基本正常 ， 以前方6剂；四诊：夜间盗汗止 ， 手足温和 ， 以前方6剂；五诊：诸症基本消除 ， 以前方6剂；六诊：为了巩固疗效 ， 以前方变汤剂为散剂 ， 每次6g ， 每日3次 ， 治疗3个月 。随访1年 ， 一切尚好 。
用方体会：根据大便干结、痛则冷汗出为寒结 ， 再根据盗汗、舌红少苔辨为阴虚 ， 因劳累诱发加重、脉沉弱辨为气虚 ， 以此辨为寒结证与脾胃气阴两虚证；方以麦门冬汤益气养阴 ， 以大黄附子汤温阳通结 ， 加生白芍补血缓急止痛 ， 枳实行气导滞止痛 。方药相互为用 ， 以取其效 。
【大黃附子汤的合方思路与技巧、医案验案】2.慢性阻塞肺疾病、肠蠕动迟缓症
钱某 ， 男 ， 68岁 ， 新郑人 ， 有多年慢性阻塞性肺疾病、肠蠕动迟缓症病史 ， 近因病证加重前来诊治 。刻诊：咳喘 ， 胸中痰鸣 ， 痰稠色黄 ， 大便干结4天1次 ， 腹部怕冷 ， 舌质淡红 ， 苔薄黄 ， 脉沉弱 。辨为寒结证与肺热证 ， 治当温阳通结 ， 清泻肺热 ， 给予泽漆汤与大黄附子汤合方 。方取：姜半夏12g ， 紫参15g ， 泽漆50g ， 生姜15g ， 白前15g ， 黄芩10g ， 红参10g ， 桂枝10g ， 大黄10g ， 附子15g ， 细辛6g ， 生甘草9g 。6剂 。第1次煎35分钟 ， 第2次煎30分钟 ， 合并药液 。每日1剂 ， 分3服；二诊：胸中痰鸣减轻 ， 大便3天1次较前通畅 ， 以前方6剂；三诊：咳喘减轻 ， 大便通畅2天1次 ， 以前方6剂；四诊：痰稠色黄减少 ， 以前方6剂；五诊：诸症明显缓解 ， 以前方治疗50剂；六诊：诸症基本得到有效控制 ， 以前方变汤剂为散剂 ， 每次10g ， 每日3次 。随访1年 ， 一切尚好 。
用方体会：根据咳喘、痰稠色黄辨为肺热 ， 再根据大便干结、腹部怕冷辨为寒结 ， 因脉弱辨为夹气虚 ， 以此辨为寒结证与肺热证；方以泽漆汤清泻肺热 ， 兼益肺气 ， 以大黄附子汤温阳通结 。方药相互为用 ， 以取其效 。

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