桂枝汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
太阳主营卫，营卫布于肌表，太阳统摄营卫肌表 。营卫主固护肌表，营卫气和，外邪无可乘之机 。营卫之气虚弱，外邪可乘虚侵袭，以此而演变为太阳中风证 。
太阳中风证以发热，恶寒，汗出，头痛，或咳嗽，或气喘，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮为主 。辨治太阳中风证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为太阳中风证 。辨治太阳中风证的病变可涉及五脏六腑，所以在临床中应用桂枝汤应重视合方，合理运用桂枝汤合方，常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病等 。
【方药解读】
桂枝汤是辨治太阳中风证的重要代表方，也是辨治脾胃虚弱证的重要代表方，由桂枝三两(9g)，芍药三两(9g)，甘草炙、二两(6g)，生姜切、三两(9g)，大枣擘、十二枚所组成，方以解肌为主 。
运用桂枝汤，若是辨治太阳中风证，最好用桂枝汤原方用量比例；若是辨治脾胃虚弱证，可依病变酌情调整桂枝与大枣、甘草之间用量比例；若辨治以疼痛为主，可依病变酌情调整芍药与甘草之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
【桂枝汤的合方思路与技巧、医案验案】(1)桂枝味辛、甘，性温 。辛温解肌，甘温益卫 。
(2)芍药味苦、酸，性寒 。苦酸相济既泻又敛 。
(3)生姜味辛，性温 。辛温相济发散调中 。
(4)大枣味甘，性温 。甘温以益气助卫为主，补血化营为次 。(5)炙甘草味甘，性平，益气和中助营卫 。
2.药用配伍
(1)桂枝与生姜：走太阳辛温散寒，促进卫气抗邪；人里调补脾胃，促进脾运胃纳 。
(2)大枣与甘草：益气助卫，生津益营，协调营卫 。
(3)桂枝、生姜与芍药：芍药既监制桂枝、生姜发汗不伤津，又制约桂枝、生姜辛温不燥化 。
(4)大枣、甘草与芍药：益气助卫之中以敛营阴，补血益气之中以生营血 。
【合方思路】
运用桂枝汤合方辨治寒热夹杂证：①太阳中风证与热证相兼，如太阳中风证是寒邪，病以口淡不渴，舌质淡，苔薄白为主；若在里夹有热证，在通常情况下辨相兼病证以口渴，舌质红，苔薄黄为主；②太阳中风证与阴虚证相兼，太阳中风证是寒邪，病以口淡不渴，舌质淡，苔薄白为主；若在里夹有阴虚证，在通常情况下辨相兼病证以口渴，舌红少苔为主 。
1.太阳中风证病变及心心气布于肌表，心气通于营卫；营卫职司肌表，抵御外邪侵袭；外邪侵袭若演变为太阳中风证，外邪可及于心，或心气失调而不能和协固护于表，以此而演变为太阳中风证与心病证 。
(1)太阳中风证与心热证：太阳中风证病邪可乘心有蕴热而侵入，或心热证而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与心热证 。或心有蕴热，心气失和未能协调于营卫，或营卫受邪而侵袭心，可演变为太阳中风证与心热证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄 。对此既要治太阳中风证又要治心热证，可选用桂枝汤与栀子豉汤合方，方以栀子豉汤清心泻热，以桂枝汤解肌燮汗 。合方组成：栀子14g，香豉10g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草6g 。
(2)太阳中风证与心阳虚证：太阳中风证病邪可乘心阳虚弱而侵入，或心阳虚弱而不能温固肌表又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与心阳虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治太阳中风证又要治心阳虚证，可选用桂枝汤与桂枝加附子汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以桂枝汤解肌燮汗 。又，桂枝汤与桂枝加附子汤相重复的药有5味，亦即桂枝加附子汤是桂枝汤加附子而成，选择两方相重复药用量之和 。
合方组成：桂枝18g，白芍18g，生姜18g，大枣24枚，附子5g，炙甘草12g 。
(3)太阳中风证与心血虚证：太阳中风证病邪可乘心血亏虚而侵入，或心血亏虚而不能滋荣肌表营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与心血虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治太阳中风证又要治心血虚证，可选用桂枝汤与酸枣仁汤合方，方以酸枣仁汤养心安神，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草6g 。
(4)太阳中风证与心阴虚证：太阳中风证病邪可乘心阴不足而侵入，或心阴不足而不能滋荣肌表营卫又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治太阳中风证又要治心阴虚证，可选用桂枝汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方，方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：百合14g，生地黄50g，桂枝9g，芍药21g，炙甘草18g，生姜9g，大枣12枚 。
2.太阳中风证病变及肝肝藏血，血可化生营卫；又，肝气行于肌表，司肌表营卫之开合；外邪侵袭若演变为太阳中风证，其外邪可及于肝，或肝气失调而不能疏泄固护于表，以此而演变为太阳中风证与肝病证 。
(1)太阳中风证与肝热证：太阳中风证病邪可乘肝有蕴热而侵人，或肝热证而影响肌表营卫疏泄又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝热证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝热证如情绪急躁或低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄 。对此既要治太阳中风证又要治肝热证，可选用桂枝汤与栀子柏皮汤合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：栀子15g，黄柏6g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(2)太阳中风证与肝寒证：太阳中风证病邪可乘肝阳不足而侵入，或肝阳不足而不能温煦营卫而被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝寒证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝寒证如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白 。对此既要治太阳中风证又要治肝寒证，可选用桂枝汤与吴茱萸汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g 。
(3)太阳中风证与肝血虚证：太阳中风证病邪可乘肝血不足而侵入，或肝血虚弱不能滋养营卫而被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝血虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝血虚证如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治太阳中风证又要治肝血虚证，可选用桂枝汤与胶艾汤合方，方以胶艾汤滋补肝血，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，桂枝9g，生姜9g，大枣12枚 。
(4)太阳中风证与肝阴虚证：太阳中风证病邪可乘肝阴不足而侵入，或肝阴亏虚不能滋养营卫而被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝阴虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝阴虚证如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治太阳中风证又要治肝阴虚证，可选用桂枝汤与百合鸡子汤和芍药甘草汤合方，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋阴补血，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：百合14g，鸡子黄1枚，桂枝9g，白芍21g，炙甘草18g，生姜9g，大枣12枚 。
3.太阳中风证病变及脾胃
(1)太阳中风证与脾胃郁热证：太阳中风证病邪可乘脾胃郁热而侵入，或脾胃郁热而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与脾胃郁热证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃郁热证如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄 。对此既要治太阳中风证又要治脾胃郁热证，可选用桂枝汤与泻心汤和栀子厚朴汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(2)太阳中风证与脾胃虚寒证：太阳中风证病邪可乘脾胃虚寒证而侵人，或脾胃虚寒证而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与脾胃虚寒证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃虚寒证如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白 。对此既要治太阳中风证又要治脾胃虚寒证，可选用桂枝汤与理中丸合方，方以理中丸温补脾胃，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣12枚 。
(3)太阳中风证与脾胃气阴两虚证：太阳中风证病邪可乘脾胃气阴两虚而侵人，或脾胃气阴两虚而不能和协于外又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与脾胃气阴两虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热 。对此既要治太阳中风证又要治脾胃气阴两虚证，可选用桂枝汤与麦门冬汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
4.太阳中风证病变及肺
(1)太阳中风证与肺热证：太阳中风证病邪可乘肺热而侵入，或肺热证而影响宣发肌表营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺热证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺热证如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄 。对此既要治太阳中风证又要治肺热证，可选用桂枝汤与泽漆汤合方，方以泽漆汤清泻肺热，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：半夏12g，紫参15g，泽漆150g，生姜15g，白前15g，黄芩9g，人参9g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草9g，大枣12枚 。(2)太阳中风证与肺寒证：太阳中风证病邪可乘肺寒而侵入，或肺寒证而影响肌表营卫不能固护于外又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺寒证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺寒证如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白 。对此既要治太阳中风证又要治肺寒证，可选用桂枝汤与小青龙汤合方，方以小青龙汤温肺散寒，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(3)太阳中风证与肺阴虚证：太阳中风证病邪可乘肺阴亏虚而侵人，或肺阴虚而不能滋养于外又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺阴虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺阴虚证如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。可选用桂枝汤与百合知母汤和百合地黄汤合方，方以百合知母汤和百合地黄汤合方益阴清热，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：百合14g，知母9g，生地黄50g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(4)太阳中风证与肺气阴两虚证：太阳中风证之病邪可乘肺气阴两虚而侵入，或肺气阴两虚而不能和协营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺气阴两虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺气阴两虚证如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红 。对此既要治太阳中风证又要治肺气阴两虚证，可选用桂枝汤与麦门冬汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g 。
5.太阳中风证病变及肾
(1)太阳中风证与肾虚不固证：太阳中风证病邪可乘肾气不固而侵人，或肾气不固而不能温固营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肾虚不固证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾虚不固证如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软 。对此既要治太阳中风证又要治肾气不固证，可选用桂枝汤与天雄散合方，方以天雄散益肾温固，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(2)太阳中风证与肾阳虚证：太阳中风证病邪可乘肾阳虚而侵人，或肾阳虚而不能温固营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肾阳虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阳虚证如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治太阳中风证又要治肾阳虚证，可选用桂枝汤与茯苓四逆汤合方，方以茯苓四逆汤益气温阳，以桂枝汤解肌燮汗 。合方组成：茯苓12g，人参3g，生附子5g，干姜5g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(3)太阳中风证与肾阴虚证：太阳中风证病邪可乘肾阴虚而侵入，或肾阴虚而不能滋养营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肾阴虚证 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阴虚证如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数 。对此既要治太阳中风证又要治肾阴虚证，可选用桂枝汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋阴凉血，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
(4)太阳中风证与肾阴阳俱虚证：太阳中风证之病邪可乘肾阴阳俱虚而侵入，或肾阴阳俱虚而不能温养滋荣营卫又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红 。对此既要治太阳中风证又要治阴阳俱虚证，可选用桂枝汤与肾气丸合方，方以肾气丸滋补阴阳，以桂枝汤解肌燮汗 。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚 。
【验案体会】
1.风湿性心脏病、室上性心动过速
詹某，女，52岁，郑州人，有多年风湿性心脏病、室上性心动过速病史，近因受凉感冒而加重心悸前来诊治 。刻诊：心悸，动则加剧，多梦，发热(体温38.3℃)，恶寒，身体疼痛，自汗，盗汗，五心烦热，倦怠乏力，口渴，舌红少苔，脉细数 。辨为太阳中风证与心阴虚证，治当解肌燮汗，养阴安神，给予桂枝汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方加味 。方取百合14g，生地黄50g，桂枝10g，白芍21g，生姜10g，大枣12枚，酸枣仁45g，红参10g，知母10g，炙甘草18g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，分3服；二诊：服药3剂，体温即恢复正常，5剂后感冒症状解除，以前方6剂；三诊：心悸好转，盗汗减少，以前方6剂；四诊：病证稳定，未有明显不适，以前方6剂；之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗5个月，诸症状得到有效控制 。随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据受凉感冒、汗出辨为太阳中风，再根据五心烦热、脉细辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因心悸、多梦辨为心神不安，以此辨为太阳中风与心阴虚证；方以桂枝汤解肌燮汗，益气和中；以百合地黄汤和芍药甘草汤滋心阴，养心血，益心气，加酸枣仁养心安神，知母滋阴清热，红参补益中气 。方药相互为用，以取其效 。
2.慢性前列腺炎
许某，男，53岁，许昌人，有多年慢性前列腺炎病史，近因少腹拘急加重前来诊治 。刻诊：少腹拘急，每周遗精2~3次，发热(或体温正常)，怕冷，汗出，腰酸，夜间尿多至少3次，手足不温，倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮略弱 。辨为太阳中风证与肾虚不固证，治当解肌燮汗，温阳固肾，给予桂枝汤与天雄散合方加味 。方取生川乌10g，白术24g，桂枝18g，龙骨10g，白芍10g，生姜10g，大枣12枚，乌药12g，益智仁12g，牡蛎24g，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：汗出减少，怕冷好转，以前方6剂；三诊：仍有腰酸，倦怠乏力好转，加山茱萸15g，以前方6剂；四诊：腰酸好转，以前方6剂；五诊：每周遗精1次，夜间尿多止，以前方6剂 。
之后，以前方治疗40余剂，诸症解除，随访半年，一切尚好 。用方体会：根据发热、汗出辨为太阳中风，再根据遗精、夜间尿多辨为肾虚不固，因倦怠乏力辨为气虚，又因手足不温、口淡不渴辨为寒，以此辨为太阳中风与肾虚不固证；方以天雄散益肾温固止遗，以桂枝汤解肌燮汗，调和营卫，加乌药、益智仁温肾固涩止遗，牡蛎潜藏收敛，又加山茱萸酸敛温肾止遗 。方药相互为用，以取其效 。
3.阳痿、早泄
钱某，男，38岁，郑州人，有6年阳痿、早泄病史，经多次检查均未发现明显器质性病变，内服药、针灸以及保健等方法均未达到治疗目的，近因同学介绍前来诊治 。刻诊：阳痿，早泄，动则汗出，身热，怕冷，手足不温，腰酸腿软，盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细弱 。辨为太阳中风证与肾阴虚证，治当解肌燮汗，滋补肾阴，给予桂枝汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方加味 。方取百合30g，生地黄50g，鸡子黄(煎药稍凉服用时加入鸡子黄)3枚，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，巴戟天24g，沙苑子24g，红参10g，山茱萸12g，水牛角30g，大枣12枚，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服，每次服药加入1枚鸡子黄；二诊：盗汗减少，以前方6剂；三诊：怕冷好转，以前方6剂；四诊：手足较前温和，以前方6剂；五诊：阳痿、早泄好转，以前方6剂；六诊：阳痿、早泄基本恢复正常 。之后，以前方治疗30余剂，诸症解除，随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据阳痿、早泄、腰酸辨为肾虚，再根据动则汗出、身热、怕冷辨为营卫虚弱，因口干咽燥、舌红少苔辨为阴虚，以此辨为太阳中风与肾阴虚证；方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋阴凉血，以桂枝汤解肌燮汗，加巴戟天温补阳气，沙苑子益肾固涩，红参益气固摄，山茱萸温肾固精，水牛角清热凉血益阴 。方药相互为用，以取其效 。
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