麻黄汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
太阳统营卫,营卫布于肌表,太阳统摄营卫肌表 。营卫主固护肌表,营卫气和,外邪无可乘之机 。营卫之气失和,外邪乘机侵袭而演变为太阳伤寒证 。
太阳伤寒证以发热,恶寒,无汗,头痛,或咳嗽,或气喘,口淡不渴,舌质淡,苔薄白,脉浮为主 。辨认太阳伤寒证,上述表现不一定都具备,临床上只要具备其中2个或2个以上的症状,即可诊断 。同时,太阳伤寒证的病变可涉及五脏六腑,而症状表现也各不相同,所以,在临床中应用麻黄汤应重视合方,正确运用麻黄汤合方,常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病等 。
【方药解读】
麻黄汤既是辨治所有太阳伤寒证的基础方,又是辨治风寒犯肺证的重要代表方,本方由麻黄去节、三两(9g),桂枝二两(6g),杏仁去皮尖、七十个(12g),甘草炙、一两(3g)组成,功效以宣发为主 。
运用麻黄汤,若是辨治太阳伤寒证,最好用麻黄汤原方用量比例;若是辨治风寒犯肺证,可依病变酌情调整麻黄与杏仁用量比例;若是辨治关节疼痛,可依病变酌情调整麻黄与桂枝用量比例;若是辨治相兼杂病,合方运用则是最佳选择 。
【麻黄汤的合方思路与技巧、医案验案】
1.药用个性
(1)麻黄味辛、苦,性温;以辛为主,苦为次 。辛以宣散,苦以降泄,辛苦温相济以宣散郁滞邪气 。
(2)桂枝味辛、甘,性温;以辛为主,甘为次 。辛以通达,甘以益中,辛甘温相济以辛散甘补温经 。
(3)杏仁味苦、辛,性温;以苦为主,辛为次 。苦以降泄,辛以温通,苦辛温相济以温降浊逆 。
(4)甘草味甘,性平,甘平益气,兼以生津,炙则温中 。
2.药用配伍
(1)麻黄与桂枝:两辛相济以发汗透散,甘苦相济以补泻兼并,苦温相济以温通宣散 。
(2)麻黄与杏仁:麻黄宣散,杏仁降泄,对此既要治表又要治里 。
(3)麻黄与甘草:益气宣肺,祛邪益正 。
(4)杏仁与桂枝:温通降逆,辛开苦降 。
(5)桂枝与甘草:温通益气,化气行津 。
【合方思路】
运用麻黄汤合方辨治寒热夹杂证:①太阳伤寒证与热证相兼,如太阳伤寒证是寒邪,病以口淡不渴,舌质淡,苔薄白为主;若在里夹有热证,在通常情况下辨相兼病证以口渴,舌质红,苔薄黄为主 。②太阳伤寒证与阴虚证相兼,太阳伤寒证是寒邪,病以口淡不渴,舌质淡,苔薄白为主;若在里夹有阴虚证,在通常情况下辨相兼病证以口渴,舌红少苔为主 。
1.太阳伤寒证病变及心心气布于肌表,心气通于营卫;营卫职司肌表,抵御外邪侵袭;外邪侵袭若演变为太阳伤寒证,外邪可及于心,或心气失调而不能和协固护于表,以此而演变为太阳伤寒证与心病证 。
(1)太阳伤寒证与心热证:太阳伤寒证病邪可乘心有郁热而侵入,或心有郁热而不能协调于营卫,以此演变为太阳伤寒证与心热证 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有心热证,如心烦,或心痛、失眠,舌质红、苔薄黄 。对此既要治太阳伤寒证又要治心热证,可选用麻黄汤与栀子豉汤合方,方以栀子豉汤清心泻热,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:栀子14g,香豉10g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g 。
(2)太阳伤寒证与心阳虚证:太阳伤寒证病邪可乘心阳虚弱而侵入,或心阳虚弱不能固护肌表而被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有心阳虚证,如心悸,或心痛、手足不温、倦怠乏力,舌质淡、苔薄白、脉弱 。对此既要治太阳伤寒证又要治心阳虚证,可选用麻黄汤与桂枝加附子汤合方,方以桂枝加附子汤温补心阳,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大枣12枚,附子5g,麻黄9g,杏仁12g,炙甘草6g 。
(3)太阳伤寒证与心血虚证:太阳伤寒证病邪可乘心血亏虚而侵入,或心血亏虚不能滋荣肌表营卫而被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有心血虚证,如心悸、失眠、多梦、健忘、舌质淡、苔薄白、脉弱 。对此既要治太阳伤寒证又要治心血虚证,可选用麻黄汤与酸枣仁汤合方,方以酸枣仁汤养血安神,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:酸枣仁48g,知母6g,茯苓6g,川芎6g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草6g 。
(4)太阳伤寒证与心阴虚证:太阳伤寒证病邪可乘心阴不足而侵入,或心阴不足不能滋荣肌表营卫而被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有心阴虚证,如心烦、潮热、盗汗,舌红少苔、脉细数 。对此既要治太阳伤寒证又要治心阴虚证,可选用麻黄汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方,方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:百合14g,生地黄50g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,芍药12g,炙甘草12g 。
2.太阳伤寒证病变及肝肝藏血,血可化生营卫;又,肝气行于肌表,司肌表营卫之疏阖;外邪侵袭若演变为太阳伤寒证,其外邪可及于肝,或肝气失调而不能疏泄固护于表,以此而演变为太阳伤寒证与肝病证 。
(1)太阳伤寒证与肝热证:太阳伤寒证病邪可乘肝热而侵人,或肝被郁热肆虐而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肝热证,如情绪急躁或低落,胁痛、头痛、目赤、耳肿,舌质红、苔黄 。对此既要治太阳伤寒证又要治肝热证,可选用麻黄汤与栀子柏皮汤合方,方以栀子柏皮汤清泻肝热,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:栀子15g,黄柏6g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g 。
(2)太阳伤寒证与肝寒证:太阳伤寒证病邪可乘肝血不足而侵入,或肝血虚弱而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肝寒证,如胁痛,或胀痛、头痛,舌质淡、苔薄白 。对此既要治太阳伤寒证又要治肝寒证,可选用麻黄汤与吴茱萸汤合方,方以吴茱萸汤温肝散寒,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:吴茱萸24g,人参9g,生姜18g,大枣12枚,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g 。
(3)太阳伤寒证与肝血虚证:太阳伤寒证病邪可乘肝血不足而侵入,或肝血虚弱而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肝血虚证,如头晕目眩、失眠、多梦、指甲凹陷,舌质淡、苔薄白、脉弱 。对此既要治太阳伤寒证又要治肝血虚证,可选用麻黄汤与胶艾汤合方,方以胶艾汤滋补肝血,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:川芎6g,阿胶6g,艾叶9g,当归9g,白芍12g,干地黄18g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草9g 。
(4)太阳伤寒证与肝阴虚证:太阳伤寒证病邪可乘肝阴血不足而侵入,或肝阴血亏虚而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肝阴虚证,如胁痛、五心烦热、盗汗,舌红少苔、脉细数 。对此既要治太阳伤寒证又要治肝阴虚证,可选用麻黄汤与百合鸡子汤和芍药甘草汤合方,百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋阴补血,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:百合14g,鸡子黄1枚,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,白芍12g,炙甘草12g 。
3.太阳伤寒证病变及脾胃
(1)太阳伤寒证与脾胃郁热证:太阳伤寒证病邪可乘脾胃郁热而侵入,或脾胃郁热而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有脾胃郁热证,如胃脘不适、心下灼热,或烧心、牙痛,舌质红、苔黄 。对此既要治太阳伤寒证又要治脾胃郁热证,可选用麻黄汤与泻心汤和栀子厚朴汤合方,方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:大黄6g,黄连3g,黄芩3g,栀子14g,厚朴12g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草6g 。
(2)太阳伤寒证与脾胃虚寒证:太阳伤寒证病邪可乘脾胃虚寒而侵入,或脾胃虚寒不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有脾胃虚寒证,如胃痛、怕冷、手足不温,舌质淡、苔薄白 。对此既要治太阳伤寒证又要治脾胃虚寒证,可选用麻黄汤与理中丸合方,方以理中丸温补脾胃,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:人参9g,白术9g,干姜9g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草9g 。
(3)太阳伤寒证与脾胃气阴两虚证:太阳伤寒证病邪可乘脾胃气阴两虚而侵入,或脾胃气阴两虚不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有脾胃气阴两虚证,如胃痛、不思饮食、倦怠乏力、口干咽燥、五心烦热 。对此既要治太阳伤寒证又要治脾胃气阴两虚证,可选用麻黄汤与麦门冬汤合方,方以麦门冬汤益气养阴,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:麦冬168g,半夏24g,人参9g,粳米9g,大枣12枚,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草6g 。
4.太阳伤寒证病变及肺
(1)太阳伤寒证与肺热证:太阳伤寒证病邪可乘肺热而侵入,或肺热不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肺热证,如咳嗽,或气喘,或黄痰,舌质红、苔黄 。对此既要治太阳伤寒证又要治肺热证,可选用麻黄汤与泽漆汤合方,方以泽漆汤清泻肺热,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:半夏12g,紫参15g,泽漆150g,生姜15g,白前15g,黄芩9g,人参9g,桂枝9g,麻黄9g,杏仁12g,炙甘草9g 。
(2)太阳伤寒证与肺寒证:太阳伤寒证病邪可乘肺寒而侵入,或肺寒不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肺寒证,如咳嗽,或气喘,痰多色白,舌质淡,苔薄白 。对此既要治太阳伤寒证又要治肺寒证,可选用麻黄汤与小青龙汤合方,方以小青龙汤温肺散寒,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:麻黄9g,桂枝9g,细辛9g,干姜9g,半夏12g,五味子12g,杏仁12g,炙甘草9g 。
(3)太阳伤寒证与肺阴虚证:太阳伤寒证病邪可乘肺阴亏虚而侵入,或肺阴虚不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肺阴虚证,如咳嗽,或气喘、五心烦热、盗汗,舌红少苔、脉细数 。对此既要治太阳伤寒证又要治肺阴虚证,可选用麻黄汤与百合知母汤和百合地黄汤合方,方以百合知母汤和百合地黄汤合方益阴生津清热,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:百合14g,知母9g,生地黄50g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g 。
(4)太阳伤寒证与肺气阴两虚证:太阳伤寒证病邪可乘肺气阴两虚而侵入,或肺气阴两虚不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肺气阴两虚证如咳嗽,或气喘,五心烦热,倦怠乏力,舌质淡红 。对此既要治太阳伤寒证又要治肺气阴两虚证,可选用麻黄汤与麦门冬汤合方,方以麦门冬汤益气养阴,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:麦冬168g,半夏24g,人参9g,粳米9g,大枣12枚,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草6g 。
5.太阳伤寒证病变及肾
(1)太阳伤寒证与肾虚不固证:太阳伤寒证病邪可乘肾气不固而侵入,或肾气不固不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肾虚不固证如遗精滑泄,夜间尿多,或小便失禁,腰酸腿软 。对此既要治太阳伤寒证又要治肾气不固证,可选用麻黄汤与天雄散合方,方以天雄散益肾温固,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:天雄9g,白术24g,桂枝18g,龙骨9g,麻黄9g,杏仁12g,炙甘草3g 。
(2)太阳伤寒证与肾阳虚证:太阳伤寒证病邪可乘肾阳虚而侵人,或肾阳虚不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肾阳虚证如遗精滑泄,小便量多,怕冷,手足不温,舌质淡,苔薄白,脉弱 。对此既要治太阳伤寒证又要治肾阳虚证,可选用麻黄汤与茯苓四逆汤合方,方以茯苓四逆汤益气温阳,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:茯苓12g,人参3g,生附子5g,干姜5g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草6g 。
(3)太阳伤寒证与肾阴虚证:太阳伤寒证病邪可乘肾阴虚而侵入,或肾阴虚不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肾阴虚证,如腰酸腿软、盗汗、五心烦热,舌红少苔、脉细数 。对此既要治太阳伤寒证又要治肾阴虚证,可选用麻黄汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方,方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋阴凉血,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:百合28g,生地黄50g,鸡子黄1枚,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g 。
(4)太阳伤寒证与肾阴阳俱虚证:太阳伤寒证病邪可乘肾阴阳俱虚而侵入,或肾阴阳俱虚不能和协于外而又被寒邪侵袭 。根据病变及症状表现是太阳伤寒证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软,五心烦热,或手足不温、怕冷或怕热,倦怠乏力,舌质淡红 。对此既要治太阳伤寒证又要治肾阴阳俱虚证,可选用麻黄汤与肾气丸合方,方以肾气丸滋补阴阳,以麻黄汤宣散发汗 。
合方组成:干地黄24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮12g,附子3g,麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g 。
【验案体会】
1.慢性支气管炎
夏某,女,51岁,郑州人,有多年慢性支气管炎病史,近因受凉感冒并加重咳喘前来诊治 。刻诊:发热(体温39.6℃),恶寒,头痛,无汗,咳喘动则加剧,五心烦热,盗汗,倦怠乏力,口渴,舌红少苔,脉细数 。辨为太阳伤寒证与肺气阴两虚证,治当解表散寒,益气养阴,给予麻黄汤与麦门冬汤合方加味 。方取麦冬170g,姜半夏24g,红参10g,粳米10g,大枣12枚,麻黄10g,桂枝6g,杏仁12g,生姜10g,百合15g,知母15g,桔梗15g,炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟,第2次煎30分钟,合并药液 。每日1剂,分3服;二诊:服药1剂,体温即正常,恶寒随之而解,3剂后感冒症状解除,以前方6剂;三诊:五心烦热缓解,倦怠乏力好转,以前方6剂;四诊:诸症状基本解除,以前方6剂;之后,以前方去麻黄汤,以巩固治疗2个月,慢性支气管炎得到有效控制,随访1年,一切尚好 。
用方体会:根据受凉感冒、无汗辨为太阳伤寒,再根据五心烦热、脉细数辨为阴虚,因倦怠乏力辨为气虚,又因咳喘辨为肺气上逆,以此辨为太阳伤寒与肺气阴两虚证 。方以麻黄汤解表散寒,宣肺平喘;以麦门冬汤养阴益气,降泄止逆,加百合滋补肺阴,知母益阴清热,桔梗宣肺止逆 。方药相互为用,以取其效 。
2.慢性红斑性胃炎
洪某,女,46岁,郑州人,有多年慢性胃炎病史,1个月前复查诊断为红斑性胃炎,近因受凉感冒而加重胃痛前来诊治 。刻诊:胃痛,发热(体温38.8℃),恶寒,头痛,无汗,胃脘胀满灼热,食则烧心,大便干结,倦怠乏力,口渴不欲饮水,舌质红,苔黄腻,脉浮弱 。辨为太阳伤寒证与脾胃郁热夹虚证,治当解表散寒,清泻胃热,给予麻黄汤与泻心汤和栀子厚朴汤合方加味 。方取麻黄10g,桂枝6g,杏仁12g,大黄12g,黄连10g,黄芩10g,栀子15g,厚朴12g,生地黄15g,红参10g,五灵脂10g,炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟,第2次煎30分钟,合并药液 。每日1剂,分3服;二诊:服药3剂,体温基本恢复正常,以前方6剂;三诊:胃痛明显减轻,倦怠乏力好转,大便略溏,减大黄为6g,以前方6剂;四诊:诸证基本解除,以前方去麻黄汤,加茯苓15g,巩固治疗30天,诸症悉除 。随访1年,一切尚好 。
用方体会:根据受凉感冒、无汗辨为太阳伤寒,再根据胃脘灼热、食则烧心辨为脾胃郁热,因倦怠乏力辨为气虚,又因口渴不欲饮水辨为热夹寒,以此辨为太阳伤寒,脾胃郁热夹虚证 。方以麻黄汤解表散寒;以泻心汤和栀子厚朴汤合方清泻郁热,加生地黄清热凉血,红参补益中气,五灵脂活血止痛 。方药相互为用,以取其效 。
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