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金匮要略甘遂半夏汤证方证原文与解释

【原文】病者脉伏 ， 其人欲自利 ， 利反快 ， 虽利 ， 心下续坚满 ， 此为留饮欲去故也 ， 甘遂半夏汤主之 。
【诠释】病者留饮 ， 停蓄中腹肠间 ， 饮抑阳气 ， 脉沉不起 ， 血行不畅 ， 故见伏脉 。留饮未服攻逐水饮药之前 ， 病人欲自利 ， 下利后 ， 病人反觉痛快 ， 此留饮欲去也 。今虽下利 ， 脘腹并不舒服 ， 反而出现脘痞硬满的感觉 ， 此留饮复聚之症 ， 欲去不尽 ， 留而内蓄所致 。故留饮非攻不除 ， 法宜攻破利导 ， 峻逐水饮 ， 甘遂半夏汤主之 。
【治法】攻遂水饮 ， 散结除癖 。
【方药组成】甘遂大者3块 ， 半夏12枚(以水1升 ， 煮取半升 ， 去滓) ， 芍药5枚 ， 甘草如指大1枚 。
【服法与禁忌】上四味 ， 以水二升 ， 煮取半升 ， 去淬 ， 以蜜半升和药汁煎服八合 ， 顿服之 。
【经方方论】方中甘遂攻逐水饮 ， 性猛效峻；半夏消痞散满 ， 温化痰饮；配芍药、甘草和白蜜 ， 甘缓和中 ， 以解遂夏之毒；甘草配甘遂乃相反之用 ， 相击相成 ， 激泼留饮得以尽除 。
【经方新用】
(1)甘遂半夏汤配葶苈子10克 ， 百部20克 ， 蟾蜍10克 ， 蜈蚣二条 ， 治疗结核性渗出型胸膜炎 。
(2)甘遂半夏汤配桂枝12克 ， 麻黄5克 ， 葶苈子10克 ， 桑皮30克 ， 杏仁12克 ， 地龙20克 ， 治疗留饮聚肺之咳喘 。   (3)甘遂半夏汤配桃仁12克 ， 水蛭10克 ， 大黄9克 ， 百部30克 ， 干蟾10克 ， 治疗结核性腹膜炎伴发腹水者 。
【医案举例】
例1陈某 ， 男 ， 47岁 。患渗出性胸膜炎 ， 症见咳唾胁痛 ， 潮热盗汗 ， 消瘦乏力 ， 呼吸气短 ， 头晕心悸 ， 食欲不佳 ， 时有呕感 。听诊：右肺下野呼吸音低 ， 右胁叩呈浊音 。胸透：右膈角消失 ， 有弥漫阴影 。刻诊：颧红娇嫩 ， 形体薄弱 ， 舌红少苔 ， 脉象细数 。辨证：阴虚劳瘵 ， 胁下留饮 。治拟：甘遂半夏汤去甘草加百部20克 ， 功劳叶30克 ， 沙参30克 ， 天麦冬15克 ， 葶苈子10克 ， 大枣十枚 ， 桃杏仁各10克 ， 蟾蜍10克 ， 二个月 ， 留饮消失 ， 但阴虚体质尚欠恢复 ， 后以麦味地黄丸养阴益肺 ， 遂愈 。
例2赵某 ， 女 ， 39岁 ， 患结核性腹膜炎 。表现以腰腹膨胀 ， 如囊裹水 ， 腰周刺痛 ， 午后为重 ， 傍晚低热 ， 气短乏力 ， 曾患肺及肠系膜结核 ， 血沉和胸片检查已被确诊 。证属阴虚劳瘵 ， 腹膜积水；治宜抗痨杀虫 ， 破积行水；处方甘遂半夏汤加大黄9克 ， 水蛭10克 ， 桃仁10克 ， 水红花子30克 ， 百部20克 ， 蟾蜍10克 ， 天麦冬各15克 ， 阿胶15克(烊化) ， 治疗三月病愈 。
(一)木防己汤 ， 木防己去石膏加茯苓芒硝汤证方证
【源文】膈间有支饮 ， 其人喘满 ， 心下痞坚 ， 面色黧黑 ， 脉象沉紧 ， 得之数十日 ， 医吐下不愈 ， 木防己汤主之 。虚者即愈 ， 实者三日复发 ， 复与不愈者 ， 宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之 。
【提要】论述支饮喘满的证治 。
【诠释】膈间内藏心肺 ， 痰饮渍肺 ， 呼吸不利 ， 气逆喘满 ， 心下及右胁痞满坚硬 ， 面色紫绀 ， 脉现沉紧 ， 此心肺血瘀 ， 呼吸缺氧 ， 肝脏瘀血所致 。患病数十日 ， 医用吐下法治之不愈 ， 可用木防已汤治疗 。若服药后心下右胁坚硬变软 ， 面黯转浅 ， 喘咳见缓 ， 说明肝瘀血好转 ， 心肺功能得到恢复 ， 病者可趋向痊愈 。倘若心下仍续坚满 ， 三日必复发 ， 重返原来的喘咳状况 ， 而且瘀血愈加严重 ， 治宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 。
【治法】通阳利水 ， 益气除烦 。
(1)木防己汤方
【方药组成】木防己3两 ， 石膏2枚鸡子大 ， 桂枝2两 ， 人参4两 。
【服法与禁忌】上四味 ， 以水六升 ， 煮取二升 ， 分温再服 。
(2)木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
【方药组成】木防己2两 ， 桂枝2两 ， 人参4两 ， 芒硝3合 ， 茯苓4两 。
【服法与禁忌】上五味 ， 以水六升 ， 煮取二升 ， 去泽 ， 内芒硝 ， 再微煎 ， 分温再服 ， 微利则愈 。
【经方方论】本防己汤中防己配桂枝 ， 一苦一辛 ， 行水饮 ， 散结气 ， 强心肌 ， 振心阳；人参益气复脉 ， 以保心肺；生石膏凉解郁热 ， 监制人参之燥 ， 生津润肺 。木防己汤去石膏之凉 ， 恐其郁热已消而痰饮复聚 ， 而心下坚满 ， 仍然续结 ， 故加芒硝软坚散结 ， 茯苓导水下行 。其实 ， 本证乃本虚标实 ， 心肺气虚 ， 阳衰血瘀 ， 痰饮结癖于肺 ， 而致喘满 。心下痞坚乃肝脏瘀血所致 。在益气温阳 ， 蠲饮化痰 ， 确保心肺功能的同时 ， 适当配合活血化瘀药 ， 如桃、杏仁、红花、赤芍、水蛭、丹参之类 ， 效果较佳 。芒硝虽有软坚作用 ， 但缺活血之能 ， 倘且峻利攻下 ， 恐与正虚不妥 。此证是支饮造成的肺水不利 ， 心肺血瘀之肺心衰证 。其人除面见黧黑 ， 心下坚满 ， 喘咳逆满外 ， 又有面肿目脱 ， 小便不利 ， 手足厥冷 ， 额出冷汗 ， 颈脉动 ， 胁下硬 ， 按之痛 ， 倚息难卧等症 。
【经方新用】
(1)本防己汤配制附子15克 ， 细辛6克 ， 苏子12克 ， 五味子9克 ， 丹参30克 ， 治疗肺心病 ， 汗出紫绀 ， 喘满水肿者 。
(2)木防已汤加制附子12克 ， 白术15克 ， 北五加皮9克 ， 丹参20克 ， 车前子30克(布包) ， 治疗风心病 ， 肢冷脉微 ， 面绀心悸等 。
【医案举例】
齐某 ， 女 ， 52岁 。诊于1977年1月24日 。
症候：宿有喘疾 ， 逢冬即发 。因起居不慎 ， 感寒致喘 ， 倚息不得卧 ， 咳吐白泡沫样痰 ， 面色黧黑 ， 精神恍惚 ， 目如脱状 ， 口唇紫绀 ， 肢冷汗出 ， 爪甲色青 ， 颈脉动 ， 胁下硬 ， 按之痛 ， 尿少浮肿 ， 心下坚满 ， 舌质紫黯 ， 苔腻微黄 ， 脉沉微无力 。听诊：心率120次/分 ， 心音低钝 ， 两肺可闻湿啰及哮鸣音 ， 肺动脉第二音亢进 。透视：肺纹理粗乱模糊 ， 肋间隙增宽 ， 膈肌下降 。血检：血红蛋白19.5克 ， 二氧化碳结合力65%容积 。
【金匮要略甘遂半夏汤证方证原文与解释】辨证：心肾阳衰 ， 血脉瘀滞 ， 痰浊阻肺 ， 通调失职 。
治法：温补心肾 ， 益气活血 ， 化痰定喘 ， 宣肺利水 。
处方：木防己汤加味 。
组成：木防己10克 ， 桂枝15克 ， 人参15克(单煎兑入) ， 茯苓30克 ， 制附子15克 ， 丹参18克 ， 桃、杏仁各12克 ， 苏子12克 ， 石韦18克 ， 椒目15克 ， 甘草12克 。每日1剂半 ， 水煎分早午晚三次温服 。
复诊：药服5剂 ， 阳回肢温 ， 汗少尿多 ， 嘴咳见缓 ， 稍能平卧 ， 浮肿消退 ， 紫绀好转 ， 胁下坚硬变软 ， 继服8剂 ， 诸症悉缓 。

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