王福仁溃结方治疗溃疡性结肠炎医案
【组成】内服方：炒白术10g ， 炒赤芍10g ， 炮姜5g ， 苦参12g ， 白头翁12g ， 炒山楂12g ， 炒防风9g ， 薤白10g ， 制大黄3~5g ， 生甘草5g 。
灌肠方：用枯矾5g ， 五倍子15g ， 地榆15g ， 苦参子5g ， 水煎成100m1 ， 加锡类散0.3g×2支 ， 浓煎保留灌肠 。
【功效主治】健脾温中治本 ， 清肠除湿治标 ， 和血行气化滞 ， 标本兼顾 ， 内服灌肠并用 。用于溃疡性结肠炎 。
【方解】本病的病因虽然有外感、饮食、情志的不同 ， 临证有寒、热、虚、实之别 ， 但始终存在脾气亏虚、湿热留恋、气血壅滞的病机变化 。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本 ， 无不由于脾胃 ， 脾胃受伤 ， 则水反为湿 ， 谷反为滞 ， 而泻痢作矣 。”
脾胃居中焦 ， 主运化 ， 升清降浊 。凡感受外邪 ， 饮食不节 ， 或精神抑郁 ， 过度劳累 ， 或气滞、血瘀、痰饮 ， 皆可损伤脾胃 ， 脾失健运 ， 升降失职 ， 湿浊内阻 ， 下注大肠 ， 以致腑气不利 ， 出现腹痛腹泻 ， 故脾气亏虚为发病之本 。湿为阴邪 ， 其性黏滞 ， 湿滞日久 ， 或从热化 ， 或从寒化 ， 从热化则湿热蕴结 ， 壅滞肠间 ， 气血壅滞 ， 日久化热 ， 灼伤肠络 ， 内腐成疡 ， 便下脓血 ， 湿偏胜者为白冻黏液便 。利下日久导致脾气虚弱或脾阳不振或肾阳虚衰 ， 同时肠中湿热留恋 ， 以致大便红白黏冻不止 。故临床多表现为本虚标实、上寒下热之象 ， 整体的正虚和局部的邪实并存 ， 病程一般较长 。治疗以健脾温中治本 ， 清肠除湿治标 ， 和血行气化滞 ， 标本兼顾 ， 内服灌肠并用 ， 效果明显 。溃结方中白术、甘草健脾益气；炮姜温中散寒 ， 振奋脾阳以治本；苦参、白头翁清肠除湿；赤芍和血清热；防风、薤白行气化滞 ， 且有升举清阳的作用 ， 正如刘河间所云：“调气则后重自除 ， 行血则便脓自愈” 。气能行湿 ， 调畅气机则湿邪易除 ， 活血则能促使瘀血腐肉清除 ， 利于新生 。现代医学认为 ， 活血化瘀药能直接改善组织循环 ， 杀菌消炎 ， 促进损伤组织修复 ， 促进代谢等 ， 有助于溃疡愈合 。山楂、制大黄消积助运 ， 清热化瘀 ， 意在消导 ， 使邪不留滞 ， 更有利于瘀毒的排出 。诸药合用 ， 共奏健脾温中清肠、和血行气化滞的功效 。
溃疡性结肠炎病变以结肠局部的炎症、溃疡为特征 ， 最常发生的部位是直肠和结肠 ， 内服中药可发挥整体调节功能 ， 而局部灌肠可使药物直达病所 ， 局部药物浓度高 ， 起效快 ， 可以加快病灶局部水肿、糜烂的消除 ， 促进肠黏膜炎症的吸收和病灶的修复 。因此在辨证用药的基础上 ， 对一些难治性病例常结合局部用药 。灌肠方中 ， 枯明矾、五倍子能收敛止泻；地榆清热解毒止血；苦参子 ， 据《医学衷中参西录》记载：“为凉血解毒之要药 ， 善治热性赤痢 ， 二便因热下血 ， 最能清血分之热及肠中之热 ， 防腐生肌 ， 诚有奇效” 。锡类散由西瓜霜、生硼砂、生寒水石、青黛、冰片、珍珠、牛黄等组成 ， 有解毒消肿、生肌止痛、收敛创面的作用 。
【加减】湿热盛加黄连3g ， 黄芩12g；血便多加三七粉(冲)3g ， 生地榆15g；寒凝腹痛加炒白芍15g ， 制附片10g；便黏连白冻加石榴花15~30g；里急后重加枳壳10g ， 炒槟榔10g；滑脱不禁加乌梅炭10g ， 罂粟壳15g；五更泄加吴茱萸5~10g ， 肉桂(后下)4~5g 。
【验案】来某 ， 男 ， 57岁 ， 农民 ， 于2004年10月初诊 。患者腹痛腹泻伴黏液便3年余 ， 大便日3~4次 ， 多者达7~8次 ， 时挟黏液血便 ， 肠鸣腹痛 。曾经肠镜检查确诊为结肠炎 ， 服用过柳氮磺吡啶及消炎、止泻、激素等药治疗 ， 病情控制不佳 。现腹痛、黏液便 ， 大便日4~5次 ， 乏力 ， 纳谷不香 ， 舌质淡红 ， 苔黄腻 ， 脉细弦 。证属脾虚湿热 ， 虚实夹杂 。药用：炒白术10g ， 炒赤芍12g ， 炮姜5g ， 苦参12g ， 白头翁12g ， 炒山楂12g ， 薤白10g ， 制大黄3g ， 生甘草5g ， 黄连3g ， 生地榆15g ， 马齿苋30g ， 炒枳壳10g 。水煎服 ， 并用灌肠方浓煎保留灌肠 ， 每晚1次 。半月后复诊 ， 大便次数减少 ， 肠鸣腹痛减轻 ， 精神转佳 ， 唯胃纳差 ， 舌质淡红 ， 苔薄黄 ， 脉细弦 。证治同前 ， 并加强收涩消导作用 ， 上方加鸡内金10g ， 香谷芽30g ， 水煎服 。1个月后 ， 患者无腹痛肠鸣 ， 大便1~2次 ， 成形 ， 黏液消失 ， 精神振作 ， 纳可 ， 舌质淡红 ， 苔薄 ， 脉细 。原方去制大黄、生地榆、白头翁、马齿苋 ， 停止灌肠 。经治疗3个月后 ， 患者临床症状消失 ， 肠镜检查发现肠道无炎症改变 ， 随访半年无复发 。
【王福仁溃结方治疗溃疡性结肠炎医案】【按语】脾为后天之本 ， 张仲景提出：“四季脾旺不受邪 。”脾气充盛 ， 则运化司职 ， 化源充足 ， 气血旺盛 ， 外则邪不可干 ， 内则病不能传 。所以健脾为治本之法 。但对于本虚的治疗 ， 王老师遵循的是“脾不在补而在运” 。脾的主要功能是传输运化 ， 脾健运则湿化 ， 湿去则致病的根本因素去除 ， 因此方中不用黄芪、党参补脾 ， 而只用白术、炮姜温中健脾 ， 消除内在的发病因素 。“腑以通为用” ， 食物受纳入胃 ， 小肠分清泌浊 ， 大肠传导 ， 全赖于六腑的“传化物而不藏” ， 若饮食不化 ， 壅滞肠胃 ， 则积湿化热 ， 如舌苔厚腻 ， 中脘胀满 ， 少腹隐痛 ， 甚者还有口臭 ， 便下赤白黏冻 ， 如不通腑泄浊必将迁延难治 。故常配山楂、制大黄助运消积化瘀 ， 尤其小剂量的制大黄 ， 是治疗久痢的妙药 。《本草纲目》记载：“下痢赤白 ， 里急腹痛” ， 在辨证施治过程中 ， 选用中小剂量制大黄灵活变通 ， 通因通用 ， 小剂量2~5g ， 在于健胃消导化浊 ， 使腑气通 ， 浊气消 ， 口臭之类症状顿除 ， 清阳得以升发 。若腑实证比较明显 ， 则用中剂量5~10g泄浊 ， 疗效也很满意 。现代医学研究 ， 大黄内含大黄素和鞣酸 ， 制后可破坏大黄素 ， 能够改善局部组织血液循环 ， 利于溃疡组织炎症的吸收 ， 并有明显的止血作用 。
【方源】罗文纪 ， 陈波.王福仁主任医师治疗溃疡性结肠炎临床经验.福建中医药 ， 2006 ， 37(2)：22 。
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