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颜德馨益心汤治疗冠心病医案

【组成】党参、丹参、黄芪各15g ， 葛根、赤芍、川芎各9g ， 决明子30g ， 石菖蒲4.5g ， 降香3g 。
【功效主治】益气化瘀 ， 活血通脉 。用于治疗冠心病心绞痛、心肌梗死等 ， 能较快地缓解症状 ， 尤其对老年人及心肌炎后遗症患者 ， 属气虚血瘀者用之皆效 。如胸痹心痛 ， 神疲汗出 ， 形寒喜暖 ， 舌淡有瘀点、苔薄白 ， 脉细弱或结代 。
【方解】方中重用党参、黄芪益气养心为君 ， 以培补中气、宗气 ， 辅以丹参、山楂、赤芍活血通脉为臣 ， 葛根、川芎升发清阳 ， 降香、决明子降浊止痛 ， 升降相因 ， 加入菖蒲一味引药入心经 ， 兼有化痰开窍之力 。其中川芎为血中之气药 ， 既可活血祛瘀 ， 又可行气通滞；黄芪为补气虚之要药 ， 与党参配伍 ， 则补气升阳之效增强；山楂消食导滞 ， 且有降脂化痰之力 。诸药相配 ， 共奏益气养心、活血通脉、化痰祛瘀止痛之功 。此方一药多效 ， 选药精当 ， 以调气和血为法 ， “调和”与“通阳”为特点 ， 充分体现了颜老治疗冠心病的学术观点 。
【加减】胸痹心痛重症或真心痛：症见阳微阴弦 ， 胸痛剧烈 ， 气短乏力 ， 形寒肢冷汗出 ， 面色苍白 ， 舌淡脉微 。须重用益心汤中黄芪量至30~60g ， 改党参为人参15g(炖) ， 降香为9~12g ， 以加强行气止痛之功 ， 并重用附子温通心阳、祛寒解凝 ， 临床用量为15~20g ， 且先煎 。附子大辛大热 ， 为补命门真火第一要药 ， 其性雄剽悍 ， 力宏效捷 ， 走窜十二经脉 ， 既行气分 ， 又入血分 ， 既能通阳 ， 又能温阳 ， 还可祛寒燥湿、回阳救逆 ， 上温心阳以通脉 ， 中助脾阳以健运 ， 下补命火以复阳 ， 外固卫阳以止汗 ， 内驱寒凝以止痛 ， 辨证使用常可应手起效 。若伴有低血压者 ， 可用药对黄芪与升麻 ， 以加强升发清阳之功 。胸痹重且急、四肢逆冷、血压低者 ， 可先予参附注射液静脉推注以回阳救逆 ， 再予益心汤按上法加减服用 。
胸痹心痛轻症：①生活节奏快 ， 精神紧张 ， 可用益心汤调和气血 ， 并加生脉饮 ， 以麦冬、五味子甘寒生津 ， 养心安神 。②若为血瘀气滞 ， 心痛如刺、如绞 ， 痛处固定 ， 舌质紫暗 ， 有瘀点或瘀斑 ， 脉沉涩或结代者 ， 应加强益气活血之力 ， 予益心汤选加水蛭、桃仁、红花、三七粉 ， 其中水蛭一味 ， “破瘀血而不伤新血 ， 专入血分而不伤气分” ， 其散瘀活血之力尤强 。颜老对此药多有心得 ， 认为虚人用量宜少 ， 待其动静 ， 渐次加重 ， 使瘀结之凝血缓缓消散 ， 达到气血调和 。临床用量从1~6g不等 。③若兼见形体肥胖、多唾痰涎 ， 阴天易作 ， 苔腻 ， 脉滑者 ， 多属痰浊为患 ， 可予基础方加瓜蒌、薤白、二陈汤、温胆汤加减 ， 临床喜用法半夏15g以温化痰饮 ， 苍术、白术各10g健脾运脾、燥湿化痰；痰浊重症者 ， 遵《金匮要略》之“病痰饮者 ， 当予温药和之” ， 用熟附子9g先煎 ， 以取“离照当空 ， 阴霾自散”之意 。④胸痹之气滞者 ， 表现为闷重而痛轻 ， 痛无定处 ， 时发时止 ， 兼见胁肋胀痛 ， 善太息 ， 尤以妇女多见 。《医鉴》曰：“男子之气病者常少 ， 女人之气病者常多 。治妇人宜以顺气为主 ， 而兼散血；治男子宜以养荣为主 ， 而调气次之 。”故治疗本证 ， 以益心汤为基础 ， 并用四逆散、逍遥散加减 ， 而妇女以理气药用量稍大 。⑤心胸隐痛而闷 ， 伴心悸气短者 ， 多属心气不足 。可加大党参、黄芪用量 ， 并加强益气养心之力 ， 如加用五爪龙(南芪)60~90g 。
【验案】罗某 ， 女 ， 55岁 ， 2004年10月13日初诊 。胸闷1个月余 。有冠心病病史 ， 曾行冠状动脉球囊扩张术加支架置入术 。诊见：胸闷 ， 疲乏无力 ， 上腹胀 ， 纳差 ， 嗳气 ， 恶心 ， 口干 ， 大便结 ， 舌淡暗有瘀斑、苔薄白 ， 脉细缓 。查体：心率56次/分 ， 律齐 ，  心尖部可闻及收缩期杂音 。血压17/10kPa 。西医诊断：冠心病； 冠状动脉球囊扩张术加支架置入术后 。中医诊断：胸痹 ， 证属气虚血瘀 。治以益气活血法 ， 方以益心汤加减 。处方：黄芪、决明子各30g ， 麦冬、党参、生地黄、葛根各15g ， 川芎、当归、降香、苍术各9g ， 砂仁(后下)、甘草各6g ， 水蛭4g 。7剂 ， 每天1剂 ， 水煎服 。10月18日二诊：服药后胸闷缓解 ， 精神稍好转 ， 腹胀减 ， 仍觉食欲差 ， 嗳气 ， 恶心 ， 疲倦 ， 舌淡 ， 苔白腻 ， 脉细 。治宜醒脾化痰 。处方：五爪龙30g ， 藿香、佩兰、白芍、葛根、苍术各15g ， 川芎、降香各9g ， 紫苏梗12g ， 砂仁(后下)、木香(后下)、甘草各6g ， 胆南星12g 。7剂 ， 每天1剂 ， 水煎服 。药后诸症均除 。
【按语】患者年老气血不足 ， 脏腑失养 ， 故见脏气虚衰 ， 瘀血内阻之病证 。病机为心气不足 ， 瘀阻心脉 。故治以益气活血法 。方以党参、黄芪补益中气以助心气 ， 气行则血活 ， 善调气机是颜教授用药特色；葛根升清阳；川芎活血行气；降香、决明子降浊气；水蛭、当归活血通脉 ， 水蛭具破瘀血、散积聚、通经脉、利水道之功 ， 散瘀之力尤强 ， 故用于通心脉之瘀痹；患者尚有口干、便结、脉细等阴液不足之征 ， 加生地黄、麦冬滋养阴液 ， 配砂仁醒脾理气 ， 苍术化浊 ， 以制滋润药而不膩 。二诊辨证以气虚痰瘀为主 ， 故去麦冬、生地黄、水蛭等滋阴及破血之品 ， 加藿香、佩兰芳香醒脾 ， 胆南星清热化痰 。诸药合用 ， 奏益气化痰、活血通络之功 ， 故收效颇佳 。
【颜德馨益心汤治疗冠心病医案】【方源】《心血管病中西医诊治速查》

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