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乌头中毒症状表现与解救方法

【别名】川乌、川乌头 。
【来源】本品为乌头Aconitum carmichael iD ebx.的块根，乌头为毛莨科多年生草本植物 。主要栽培于四川，故名川乌，云南、湖北、陕西、甘肃也有分布和栽培 。
川乌的块根主根称乌头(形如乌鸦头)，附生于母根旁侧者称附子，附子变形而无稚根者称天雄，偶生两犄形如牛角者称乌喙，生于附子根旁的小者称侧子，更小的称漏蓝子 。
炮制品为制川乌，附子由于加工方法不同其药材有盐附子、黑顺片、白附片等名称 。其中盐附子必须再经炮制煮熟后方可入药 。
【同属植物】乌头属植物品种繁多，据统计，世界上总共有250种之多 。中国产的约在150种以上，大多数可供药用，我国明代以前多统称为乌头，《本草纲目》一书将其分为川乌或草乌两种，除川乌外，全国各地野生品统称草乌，炮制品称制草乌，而以陕西、云南、甘肃、湖北等地居多，主要有以下几种 。
1.北乌头A.kusnezoffiiReichb.， 又名五毒根、小叶芦， 主产于东北、华北各省 。
2.华乌头A.chin se seP axt.， 主产于华东各省 。
3.白蒿乌头A.brac hypo dum Diels.， 又名雪上一枝蒿、短柄乌头，主产于云南、四川等地 。
4.黄花乌头A.core a num(Levl)Rap.， 又名白附子*、关白附，主产于东北、华北各地 。[*.另有一种天南星科植物独角莲(Typhon ium giganteum Engl.) ， 其块茎禹白附又名雷振子(Rhizoma Typhon ii) ， 也叫白附子， 应加以区别(见独角莲)。]5.陕西乌头A.szechenyianumGay.， 又名铁棒槌、铁牛七 。6.瓜叶乌头A.hemsley an umP ritz.， 即藤乌头 。
7.卡氏乌头A.carmichael iD ebx.
8.三转半A.pendulum Busch.， 也叫铁棒锤， 产于四川， 作一枝蒿用 。
9.多裂乌头A.poly schist um Hand-Mazz.， 也作一枝蒿用 。10.泡叶乌头 A.bui latifoliumLevl.var.homo tri chum，W.T.Wang的根在昆明、贵州作雪上一枝蒿使用， 即小白撑 。
11.伏毛铁棒锤A.flavum H.M.， 产于陕西、甘肃、宁夏、青海，效用与雪上一枝蒿相似 。
12.火焰子原植物松潘乌头 A.Sung pan ense HandMazz.， 又名羊角七 。
13.竹节香附原植物红背银链花Anemone rad dean aReg.， 又名两头尖、草乌喙 。
14.飞燕草Cons otid a a jac is(L.) Schur， 又名彩雀 。
15.金牛七原植物太白乌头A.taipei cum Hand-Mazz. 。16.小草乌原植物云南翠雀花Delphinium yunnan enseFranch， 又名月下参、云南飞燕草 。
草乌为北乌头、华乌头或其他多种同属植物的块根 。又名断肠草、毒公鸡、毒土附子等 。
【药用特点与中毒机制】乌头性热味辛苦，全株有大毒，以根最毒，种子次之，叶又次之，主含二萜类生物碱，如双酯型的乌头碱、新乌头碱、海帕乌头碱、杰斯乌头碱、异翠雀碱、单酯型的苯甲酰乌头碱、苯甲酰海帕乌头碱等 。双酯型乌头碱类呈现强烈的毒性，单酯型的乌头碱类的毒性仅为前者的1/100~1/1000 。北乌头的块根还含有异乌头碱，云南各地所产的雪上一枝蒿根部含雪上一枝蒿甲素、乙素、丙素、丁素、戊素、己素、庚素 。乙素证明为尼奥林 。另外，乌头根部还含有dl-去甲基乌药碱、去甲猪毛菜碱、棍掌碱等 。
乌头有祛风除湿、温经止痛的功效，主治风寒湿痹、关节疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛等，需炮制后方可内服 。生乌头酊外用能刺激皮肤，用作止痛药 。
附子性大热，味辛甘有大毒，其功效为回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪，草乌则可祛风除湿、散寒止痛 。炮制后用，孕妇忌服 。反半夏、瓜蒌、白及、川贝、浙贝、畏犀角 。雪上一枝蒿功效为祛风镇痛、活血、败毒 。主治跌打损伤、风湿性关节炎、创伤、术后疼痛 。炮制后用 。
乌头类中药被称为大辛大热大毒之品，草乌因其为多历岁月的野生品，往往又不经炮制，故毒性较川乌更甚 。古人用草乌做箭毒，“飞鸟触之坠，走兽遇之僵，中人亦死” 。附子虽然毒性较小，但中毒病例亦屡见不鲜，如不经炮制，使用生品或虽经炮制超量服用，都将导致中毒 。据不完全统计，1977一1985年，乌头类中药和含乌头的中成药中毒病人达878例，其中死亡26人，其中毒原因是服用生品或超量内服(包括自杀)，也有产地不同(生物碱含量不同)、个体差异、配伍不当等原因 。中毒病人用药方法有泡酒、炖肉、水煮、油煎、生药磨水(酒)吞服生药粉末或块根等 。也有超量内服炮制品或含乌头类中成药中毒的 。
二萜类乌头碱，具有酯键，不稳定，炮制时经两次水解除去一分子醋酸和一分子苯甲酸，其毒性可大大减小 。据文献记载，乌头类总生物碱含量为0.4%~0.8%(除不同产地显著差别外)，而炮制后的生物碱含量可降低81.3% 。乌头总生物碱含量与其毒性强度间无平行关系，而与乙酰基含量有较大关系 。乌头中含有的苯甲酰基是致心律失常的主要因素，而乙酰基在导致中毒方面亦起重要作用 。乌头碱的水解产物乌头原碱，其毒性仅为原生物碱的1/2000~1/4000 。
因此，乌头类中药必须经过炮制，或经过较长时间煎煮，才能减小毒性 。如生服乌头、草乌或雪上一枝蒿块根，即使小如玉米粒也会中毒 。
不同地区产的乌头类其含量和毒性差别很大，如云南腾冲地区出产的附子比四川出产的毒性大18倍；据报道，江浙地区制附子用量为每次0.5~9g，而云贵地区一次量可高达60~120g 。有报道贝母和附子同用而致狂症， 患者服用30min后出现狂乱无知，登高上屋，骂詈叫号，不避亲疏，毁物伤人等毒性反应，此即是中药十八反中附子(乌头)反贝母的例证 。
在中毒病例中有人仅饮药酒2口或仅服生药2片，而有的饮药酒6两，甚至有的一次煎煮内服生药120g 。说明其个体差异性之大 。
1例类风湿关节炎患者应用乌头类，剂量由3~30g逐渐增加，同时加用白蜜30g，生甘草30g，服用达3个月以上，未发现中毒现象，病情亦明显好转 。这说明了正确的配伍和用药方法对安全用药的意义 。
乌头碱类生物碱微溶于水，在消化道及皮肤破损处易于吸收，主要从唾液和尿中排出，其吸收与排泄均很迅速 。其中毒机制主要对神经和心脏两个方面，在神经方面主要是首先兴奋-麻痹感觉神经和中枢神经，有人认为温、痛、触、压觉消失等可能是乌头直接或间接作用于无髓鞘的和较纤细的神经纤维，从而阻止了冲动的发生和传导，原因可能是乌头碱与钙离子争夺膜上磷脂的结合，使钠转运通道发生改变，阻止了产生动作电位所必需的钠离子的内流，从而阻断了神经冲动的传导，同时影响与疼痛有关的中枢内源性神经递质5-羟色胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱、内啡肽等致痛物质与相应受体的结合有关 。据观察，3-乙酰乌头碱对神经-肌肉标本作用时，神经及肌肉动作电位上升相都减慢，表明有钠通道活化过程异常 。其次是兴奋-麻痹胆碱能神经和呼吸中枢，出现一系列胆碱能神经M样症状和N样症状，最后则由于呼吸麻痹和中枢抑制而死 。由于乌头碱强烈兴奋迷走神经，使节后纤维释放大量的乙酰胆碱，从而降低了窦房结的自律性和传导性，延长其绝对和相对不应期，使心肌(心房和心室)内异位节律点兴奋性增强，产生了各种心律失常 。另一方面，由于对心肌的直接作用，使心肌各部分兴奋，传导和不应期不一致，复极不同步而易形成折返，从而发生严重室性心律失常(包括扭转型室性心动过速)，甚至室颤而死 。大量事实表明，严重心律失常是乌头碱中毒死亡的常见原因 。乌头碱可抑制血管运动中枢使血压下降，通过迷走神经兴奋或直接抑制子宫使子宫收缩，同时由于血管运动中枢抑制和严重心律失常导致心排血量下降，又频繁呕吐致血容量减少可导致休克 。
【中毒症状】
乌头类中毒一般在服药后10min至3h内出现症状，亦有在服药后立即发生或迟至3d后发生的 。由于对颜面神经及四肢更为敏感，故首先感到唇舌辛辣、灼热、继而发痒麻木，从指尖逐渐蔓延至四肢及全身，痛觉减弱或消失，感到头晕眼花、恶心呕吐、流涎、腹痛腹泻、肠鸣音亢进，偶有血样便、耳鸣、复视、瞳孔先缩小后放大，呼吸急促、咳嗽血痰、呼吸困难、发绀、急性肺水肿、心慌气急、心动过缓及心律失常，多源性频繁的期前收缩、二联律，或有心音减弱、血压下降、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、出汗、体温下降，房室脱节、完全性的房室传导阻滞、心室颤动 。心电图可见窦性心动过缓，频发性室上性和室性期前收缩、室性心动过速、低电压ST段改变，T波变平(由于心室肌弥漫性传导障碍，心肌复极不一致形成激动折返，发生扭转型室性心动过速) 。严重心律失常导致心功能不全，甚至发生阿-斯综合征，此时可能出现阵发性抽搐、肌肉强直、机体发硬、牙关紧闭、大小便失禁、呼吸因痉挛而窒息、继而衰竭而死 。本病的最显著特点是心律失常，心律失常的治疗效果关系到预后 。为迅速做出诊断以便及时抢救，有人认为只要符合下列3个条件中的①、②两条或①、③两条即可诊断为乌头或附子中毒：①有内服附子或乌头类药物史 。②服药半小时左右开始口唇舌、四肢乃至全身发麻、头晕头痛、出汗、面色苍白、心悸气短、恶心呕吐、神昏、语言不清、流涎 。③心律失常等心脏方面的症状 。
据曹谷珍等文章报道江苏省盐城市某乡卫生院药房人员自行炮制草乌，炮制时未能严格按《药典》规定进行操作，而药房调剂人员就将这种炮制不合格的草乌误作炮制合格的制草乌配在方中给病人煎服，结果1女性病人1剂方中用至10g，煎服后大约3h即死亡 。
【毒物分析】
1.化学分析法提取残渣，溶于浓硫酸成黄色溶液，经2~3h后逐渐变为红棕色，终为紫橙色，加硫酸后微温可有苯甲酸臭气生成， 加热后5min， 加人少量间苯二酚晶体， 继续加热即由黄红色变为深红色 。
2.动物实验法
(1)将可疑检体做蛙皮下淋巴结注射后，阳性反应时，开始呈现轻度麻痹状态，四肢不灵活，当将蛙背置于桌面上时，则不能翻身恢复正常姿态 。此种情况只需剂量lpg即可出现， 当剂量达10pg时，即可因呼吸心搏骤停而死亡 。
(2)暴露蛙心识别法：先将可疑检体做淋巴结注射，然后打开蛙之胸腔，露出心脏，观察心搏的变化，lh左右出现心跳节律不规则状态，继而收缩不全、期外收缩，最后高度扩张而停止跳动 。
(3)据报道，乌头碱可使鲫鱼眼球出现红点，因此，可将其作为试验乌头类中毒的一种方法 。
【解救方法】
1.促进毒物排出
(1)在早期应尽快催吐，并立即用1：2000~1：5000的高锰酸钾溶液或2%盐水或浓茶反复洗胃，再用硫酸钠20~30g导泻 。必须注意，催吐或洗胃均应在无惊厥、无呼吸困难及心律正常情况下进行，如已有严重吐、泻，洗胃后可不必再服泻剂 。病人如无大便，可用2%盐水做高位灌肠 。洗胃导泻也可使用中药洗胃液代替高锰酸钾液及硫酸钠液，具体方法参见总论洗胃导泻章节 。(2)静脉输入高渗或等渗葡萄糖注射液，以促进毒物的排泄 。2.灌解毒药灌入通用解毒药20g，或混人水中的药用炭20g 。
3.注射阿托品以对抗迷走神经的兴奋，解除平滑肌的过度紧张，抑制腺体分泌，一般是每4小时皮下注射或肌内注射硫酸阿托品1~2mg，总量4~5mg 。需要时可延长使用 。用药数次后，多数症状即行消失，严重病人在开始治疗时即可适当增大剂量、缩短间隔时间，必要时可用0.5~1mg静脉缓慢注射 。但需防止尿潴留和显著烦躁不安，注意个体耐受性等，以免中毒 。云南某医院报道305例乌头类中毒病例中有256例用阿托品，其中总量最多的1例达368mg，未发现中毒症状，5d后治愈出院 。
注射阿托品后，如果多发性室性期前收缩和阵发性室性心动过速仍然存在，或有心源性脑缺血综合征时，可使用利多卡因、普鲁卡因胺、溴苄铵等 。一般说来，以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)主要用阿托品；对异位心律失常(室性期前收缩、室性心动过速)明显者，则宜用利多卡因；如两者皆有，可同用阿托品及利多卡因等 。乌头中毒所致心律失常的特点是多样易变，抗心律失常的治疗药物及手段亦应因之多样 。最好在心电图监测下，依其心律失常的性质选择用药，采取相应措施 。
4.电击转复安全有效，往往一次电击便可奏效 。
5.万年青总苷是从中药万年青中提出的有效成分，对窦房结无明显直接抑制作用，但对异位兴奋灶有较好的抑制作用，可延长心肌的绝对不应期，降低应激性，从而产生抗心律失常，并兼有加强心肌收缩力的作用，可能还影响心脏电生理，因此有人认为上述作用较阿托品的抑制迷走神经对于心脏更为重要 。因为乌头碱直接刺激心肌较之其对迷走神经兴奋所造成的危害性更大 。在心力衰竭时，万年青总苷还有治疗作用，而阿托品不仅无治疗作用，反可诱发心力衰竭 。因此万年青总苷除与阿托品配合应用外，也有单独治疗的意义，中毒后可尽快用万年青总苷2ml加入25%葡萄糖20ml中(2mg/ml左右)，静脉缓慢推注 。若同时配以综合疗法，效果尤佳 。
6.其他解救措施
(1)当出现窦性静止时，应用异丙肾上腺素等以着重兴奋心脏上部的起搏点 。同时可用能量合剂辅助治疗 。不宜应用抑制心肌应激性的药物——利多卡因、普鲁卡因胺、钾盐等 。
(2)西洋参9g，茯苓12g，白薇9g，生甘草9g，橘络5g，竹叶5g，炒山栀5g，鲜石斛18g，水煎服 。犀角(代)尖1g，磨汁冲服 。(3)生姜10g，甘草15g，金银花18g，加水煎服 。
(4)绿豆120g，生甘草60g，水煎服 。或绿豆60g，黄连6g，甘草15g，煎水加红糖服下 。
(5)蜂蜜内服，每次120g，必要时可用至500g 。
(6)松树尖10多个水煎服 。也可用鬼臼、虎掌草煎水服 。
(7)白芍60g，甘草30g，可获显效或治愈 。苦参30g，可治心律失常 。
(8)桃儿七水煎服；也可饮生萝卜汁 。
(9)金银花、甘草、黑豆、绿豆、赤小豆、蜂蜜各30g—谓之银花、甘草三豆汤 。，加蜂蜜服用，效果较好；如配合阿托品等治疗，则疗效更好 。
(10)对症治疗：如呼吸抑制给呼吸兴奋药，但对于患者伴有血压下降者，通过纠正其心律及补液等一般即能恢复正常，不必多用升压药，以防心律失常复发 。
据沈阳药科大学学者刘岩2007年对乌头类生物碱心肌毒性作用的研究证明人参皂苷Rgl、Rbl、Re及甘草酸、甘草次酸等与乌头碱配伍使用， 可共同增加心肌细胞LDH的释放， 具有减毒增效作用，这可能与甘草苷和人参皂苷改善乌头碱对心肌细胞钾、钠、钙离子通道编码基因的异常表达有关 。
【预防】
1.内服用炮制品，禁用生品 。
2.掌握适应证，防止滥用 。
3.严防超量用药，二次用药需保持一定间隔时间 。
4.切忌与酒同服，以免增加吸收 。
5.有肝肾疾病及心肌疾病患者慎用；体弱者应减少剂量，阴虚、热证、房室传导阻滞者禁用 。孕妇禁用 。
6.谨慎选择配伍药物 。如附子与麻黄同服发生中毒，而按原剂量分别服用却无中毒之虞 。
7.管理和销售严格遵照国家规定执行，注意药物的不同产地 。8.加强乌头类毒性中药的宣传教育 。
【有关中成药】
1.含制川乌或制草乌的中成药：大活络丹、小活络丹、消肿片、骨刺片、风湿药丸、追风丸、腰息痛、三七伤药片、强力天麻杜仲丸等 。
2.含制附子的中成药：回天再造丸、金匮肾气丸、济生肾气丸、右归丸、附子理中丸、乌梅安蛔丸、三层茴香丸、大菟丝子丸等 。3.含生关白附的：如治伤散等 。
4.含雪上一枝蒿的：三七伤药片可供内服；治伤酊仅供外用，勿入口 。
【中毒实例】
病例1男，58岁，自服以川乌、草乌所泡制的药酒约50g，lh后感胸闷、四肢乏力、麻木、言语含糊不清，伴肢体抽搐 。家属未作特殊处理，立即送我院就诊 。入院后频繁呕吐胃内容物，有乙醇气味，未见咖啡色液体 。二便未解 。既往有高血压病史 。人院查体：体温37.3℃， 脉搏120/min， 呼吸24/min， 血压70/50mmHg 。神清，精神差，言语含糊，全身湿冷 。双侧瞳孔等大等圆 。直径2.0mm 。对光反射存在 。口唇及四肢末端轻度发绀 。双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音 。心率120/min 。律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。腹部膨隆 。全腹无压痛及反跳痛 。四肢肌张力偏低，双下肢为甚 。四肢近端肌力4~级，远端4级 。感觉检查不合作，四肢腱反射减弱 。急查头颅CT：①右侧脑室前角旁白质区梗死； ②脑白质脱髓鞘改变 。生化检查：谷丙转氨酶(ALT) 65U/L，谷草转氨酶(AST) 56U/L， 胆碱酯酶(CHE) 8732U/L， 肌酸激酶(CK)202U/L 。肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)12U/L，心肌CT-NT快速定性阴性； 肌酐(CREA) 9702pmol/L， 尿素氮(BUN)5.33mmol/L； 钾3.29mmol/L， 钠139.7mmol/L， 氯105.3mmol/L， 钙2.08mmol/L， 镁0.9mmol/L， 磷0.44mmol/L； 凝血功能：凝血酶原时间(PT) 15.5s， PT国标准化比率(PT-IN R) 1.13， 部分活化凝血活酶时间(APTT) ：45.4s； 血常规：白细胞(WBC)14.5×10°/L，中性粒细胞百分比89.5%，淋巴细胞百分比3.7%，血红蛋白(HGB) 145g/L， 血小板(PLT) 152×10'/L 。尿常规：酮体(十) ， 血(土) ， pH 5.0 。血气分析：pH 7.43， PCO232mmol/L， PO284mmol/L， HCO320mmol/L 。
【乌头中毒症状表现与解救方法】治疗经过：入院后立即给予纯净水3000ml分次饮用催吐处理，呕吐物约3500ml，有乙醇气味 。给予6h液体复苏及多巴胺升压处理后， 患者CVP上升至13cmH2O， 尿量50ml/h， 血压初步稳定130/70mmHg， 但心率上升至180/min； 心电图示：窦性心动过速伴频发室早 。患者仍烦躁，抽搐反复发作 。同时出现四肢肌力下降，呼吸费力，口唇及四肢发绀加重，心电监护提示血氧饱和度下降，立即给予呼吸机辅助呼吸 。入院7h给以床旁血液滤过 。采用持续性静脉-静脉血液过滤模式(CVV H) ， 股静脉置管，置换液量3000ml/h(前稀释：后稀释为1：3)，透析液流量300ml/h，无超滤 。体外肝素循环，给予肝素钠动脉端注人，给予鱼精蛋白静脉端泵入，两者比例为1：2 。其间行炭罐滤过治疗约2h 。持续血滤22h后结束血滤 。停用镇静药 。患者神志清楚，无四肢抽搐，停用呼吸机后患者生命体征平稳 。经后期治疗后，痊愈出院 。病例2男性，42岁，僧人，因“误服白附子20g约5h”于2011年6月29日入院 。患者诉既往有“胃病”史，“脾胃虚寒”，近来在某中医处就诊，服用中药汤剂 。入院前自觉“胃中寒冷”自行至药店购买中药“白附子”20g，泡水3h后代茶饮，服后半小时出现唇舌麻木，继而四肢麻木，口唇抖动，心慌胸闷，咨询某中医师后服绿豆汤1000ml解毒，效果不佳，患者仍感胸闷心慌，并呕吐胃内容物1次，逐渐四肢乏力，视物模糊，遂来我院就诊，急诊查心电图示：窦性心律，频发多源性室性期前收缩，部分呈二联律，予洗胃、补液后收住入院 。人院查体温36.5℃， 脉搏90/min， 呼吸16/min， 血压110/70mmHg， 神志清， 精神欠佳， 双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未及干湿啰音 。心界无扩大， 心率90/min， 律不齐， 可及期前收缩8~10/min， 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 。腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢水肿 。生理反射存在，病理反射未引出 。血常规：白细胞4.09×10°/L，中性粒细胞47.6%，淋巴细胞38% 。心肌酶：LDH238U/L， CK-MB39U/L 。入院诊断：急性白附子中毒 。立即予心电监护、禁食、吸氧 。予补液促毒物排出、泮托拉唑制酸预防消化道出血、利多卡因抗心律失常、补充维生素和电解质、硫酸镁灌肠导泻等治疗 。6月30日二诊：患者精神好转，胸闷心慌缓解，已无唇舌麻木及四肢麻木，无视物模糊，无呕吐腹泻 。查体：血压98/68mmHg， 心率75/min， 律齐， 神经系统检查无异常 。肝肾功能、电解质、血糖均正常 。心电图示窦性心律 。患者因经济原因要求出院，随访半月无不适 。

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