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?吴又可的中医学术思想

吴有性，字又可，姑苏洞庭人，明代后期著名医家，生卒不详，约生活于16世纪80年代至17世纪60年代 。明末各地农民纷纷起义，战争连绵，瘟疫流行 。在他生活与行医期间，曾多次发生过传染病流行，《温疫论》序云：“崇祯辛已(1641)年疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染 。”他目睹到疫病流行时的惨状，以及医生对温疫治不得法的时弊，在总结前人有关论述基础上，将“平日所用历验方法”，撰成《温疫论》 。《温疫论》写成于崇祯壬午(1642)年，是我国医学史上第一部论治、也是当时最全面瘟疫专著，对瘟疫的病因病机、初起症状、传变、治法等做了详细的阐述 。

吴又可《温疫论》的学术思想特点如下：
一、创疠气说，明析发病特点
吴又可指出疫病病原为疠气，也称为杂气、异气、戾气、疫气，《温疫论》明确指出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感” 。他认为这种疠气的特点有四：一是属于看不见、摸不着的客观致病物质；二是种类繁多，各自为病；三是侵犯人体部位不同；四是有流行性和传染性 。其说颇为准确地揭示了疫病的发病原因，在病因上，对中医学术是一大推动，同时在世界传染病史上也是一大创见 。
不仅如此，吴又可还详细描述了疠气发病的机制，“邪从口鼻而人，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也 。”吴又可认为疫病，其邪多伏匿在膜原，故其病多发于半表半里，起病常见半表半里的膜原证 。至于传变，则分九种 。“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其病不一 。”
同时，他指出，九传是疾病变化的大致趋势，并非每个病人必有九传 。
二、设立论治程式，立达原饮
(一)初期疏达膜原
吴又可指出，温疫初起，邪入膜原，其症状主要表现为先憎寒发热，后但热不寒，昼夜发热，日哺尤甚，头痛身疼，苔白如积粉，应以疏达膜原为主，使邪热内溃，表气通顺，则邪气自解 。并创立了治疫名方达原饮，主要使用槟榔、厚朴、草果仁“直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原” 。
(二)中期逐邪务尽
温疫中期，膜原邪气溃散，出现表里九种传变，吴又可注重汗吐下三法逐邪 。
所谓汗，并非麻桂、银翘辛温、辛凉之剂发汗，而是用药驱邪外出的自然汗解，其要点是疏通气机，吴又可常用辛寒清解之白虎汤，清解少阳之柴胡汤，以及滋阴清解之柴胡清燥汤等，使疏解阳明、少阳气分，则病自汗出而解 。
若疫邪入里，或郁于胸隔，或留于胃腑，吴又可则仿张仲景吐下两法治之 。邪留胸膈者，吴又可用瓜蒂散，使内陷之邪因吐而出 。内陷胃腑者，吴又可则主张用三承气汤根据病体虚实、邪气盛衰、病情缓急以攻下邪气 。
吴又可特别指出，有邪气表里分传，外犯三阳经而现表证，同时化热人胃而现里证，此时当予三消饮，本方即达原饮加大黄、葛根、羌活、柴胡 。本方透达膜原，解三阳之表，逐阳明之热，是治疗温疫表里传变全面的方剂，也是吴又可治疗瘟疫中期病邪传变的代表方剂 。
(三)后期滋阴养血
吴又可治疗瘟疫十分注重保护人体阴血，他认为，瘟疫后期大多见“余焰尚在，阴血未复”，故治以滋阴养血为主，佐以清解热邪，而切忌妄投参、芪、白术之类甘温助热之品 。在此理论的指导下，吴又可创立了养营(荣)类方，如清燥养荣汤、承气养荣汤、萎贝养荣汤、柴胡养荣汤等，上述方剂
多以当归、白芍、生地、天花粉、知母之类养血滋阴之品为主 。
需要指出的是，吴又可注重阴血，并非排斥扶阳气，他对于温病后期气血两伤、阴阳两伤者，也常用人参，甚至姜、附等药物 。
三、阐下法精髓，崇承气辈
(一)明确下法适应证
在诸多驱邪方法中，吴又可对下法运用颇为精湛 。他总结了可下诸证的舌脉和症状，如舌象包括舌白苔渐变黄苔，甚则黑苔，白砂苔、舌芒刺，舌裂，舌短、舌硬、舌卷，此皆为邪气逐渐入里，阴液渐亏的当下之舌象 。可下之症状包括：大便闭，转矢气极臭，大肠胶闭，协下热利，热结旁流，唇燥裂，唇焦色，唇口起皮，口臭，鼻孔如煤烟，口燥渴，目赤，咽干，气喷如火，小便赤黑涓滴作痛，小便极臭，小便闭，扬手掷足，脉沉而数，善太息，心下满，心下高起如块，心下痛，腹胀满，腹痛按之愈痛，心下胀痛，头胀痛等 。以上皆为胃家实，当下之 。此外，四逆、脉厥、体厥伴下证者，也当下之 。吴氏认为应下之证，首在舌苔变化，而胸腹痞满是重要标志，他指出：“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄，心腹痞满，便于达原饮加大黄下之 。”
(二)提出下法使用原则
1.客邪早逐吴又可认为：“凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未削，津液未耗……早拔病根为要”，强调当下应速下 。
2.勿拘结粪吴又可认为：“邪为本，热为标，结粪又其标也” 。因此，逐邪为下法治疫的首要目的，不必拘泥于大便秘结，他指出：“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也” 。他告诫时医，若贻误逐邪之机往往导致变证蜂起，后果不堪设想，“必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也 。”
3.逐邪务尽吴又可下法有频繁使用、用药持续、药量较大变化等特点，
对重症温疫的治疗累计服大黄达十二两，并常采取“数日之法，一日行之”的措施，颇能符合临床急证治疗的需要 。
4.下不忘正吴又可指出：下法使用“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”，并改良了陶节庵黄龙汤、创立了新方承气养荣汤等攻补兼施的方剂 。
5.方推承气吴又可于下法秉承仲景三承气，广泛用于临床 。他明确了三承气汤的使用指征，“热邪结里，但上焦痞满者，宜小承气汤；中有坚结者，加芒硝软坚而润燥，病久失下，虽无结粪，然多黏腻极臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能；设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之 。”以上论述，简明扼要，颇能实际指导临床使用 。
四、析主客交浑，设三甲散
主客交出自《温疫论》，主指人体正气营血，久病正虚，营血必伤；客，指客邪(疫邪)；交指交结 。可见，主客交是指正气不足，邪毒胶结于血脉而为顽症痼疾 。吴又可指出：“疫邪交卸，近在一七，远在二七，甚至三七，过此不愈者，因其失治，非坏证即痼疾也 。客邪交固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢，治法当乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散，多有得生者 。”三甲散以虫介类为主，搜邪通络，组方新颖，独具特色 。
五、开疫病先河
《温疫论》的问世，对后世医学影响甚大 。杨栗山《伤寒温疫条辨》中说：“读《温疫论》至伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气，而心目为之一开 。”吴鞠通《温病条辨》序中亦称：“观其议论宏阔，实有发前人所未发，遂专心学步焉”，均可见该书对后世影响之深 。戴天章专著，名为《广温疫论》，可见其对吴又可的推崇，书中诸多内容的阐述，也多以《温疫论》为本 。
在治法方面，吴又可论治瘟疫的诸多观点和治疗方药得到了后世医家的
认同和发展 。如叶天士《温热论》中所云：“湿温病大便溏为邪未尽”、“不可妄投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火”，喻嘉言提出：“邪既人则逐秽为第一义”，均与吴又可观点相同 。
吴又可之达原饮因疗效确切，后世沿用不衰，屡有发展，如雷少逸宣透膜原法、薛生白达原饮、俞根初柴胡达原饮等，均以此为依据而立 。
吴鞠通制定的雪梨浆、五汁饮、增液汤、增液承气汤、新加黄龙汤等温病名方，颇受吴又可滋阴治法启发 。
吴又可主客交学说被叶天士发展为虫蚁搜剔通络法而广为应用，薛生白在此基础上提出湿热证“邪人厥阴，主客浑受”，并仿吴氏三甲散，去龟甲、蝉蜕、牡蛎、白芍、当归、甘草，加柴胡、桃仁，组成薛氏方(鳖甲、炮山甲、土鳖虫、桃仁、僵蚕、柴胡等) 。今人据此理论，认为肝纤维化属于肝络气滞血瘀痰凝阴伤，临床上运用三甲散加减来治疗慢性乙肝纤维化，临床和药理研究均证实，三甲散及其改良方具有抗慢性乙肝纤维化作用 。
【?吴又可的中医学术思想】总之，吴氏著《温疫论》创造性地提出了不少新见解，给后世温病学家以很大启示，对指导我们的科研与临床至今仍有着重大意义 。

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