戴裕光小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减治疗失眠不寐医案
黄某，女，21岁，大学生
初诊：2004年3月19日 。主诉：心烦，失眠半年 。患者述半年前因学习紧张致心情烦躁，继而出现失眠，难以入睡，睡中易醒，导致第二天乏力，头昏，精神萎靡，注意力下降，被校医诊断为神经衰弱，给谷维素、天麻素、安定等无效，现为进一步治疗来我科就诊 。现症：入寐难，易惊醒，心烦，头昏，乏力，注意力下降，纳差，二便调，舌淡红，苔白，脉弦 。西医诊断：神经衰弱 。中医诊断：不寐(心阴不足，阴阳失调) 。辨治：现代社会生活节奏快，工作紧张，心理压力大可导致身心疾病发病率明显上升 。本患者即因学习紧张，思虑过度致心阴不足，心阳失养，阴阳失调 。方用《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，治疗各种“阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行”之证 。拟用之针对人体气血阴阳失调，以燮理阴阳，疏调气血 。
柴胡12g，黄芩12g，龙牡各30g，党参15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大枣12g，川芎9g，白芍15g，川桂枝9g，丹参15g，五味子9g，酸枣仁15g，浮小麦30g，合欢皮12g，首乌藤30g 。六剂 。每日一剂，水煎服 。
二诊：2004年3月25日 。服前方睡眠稍有改善，但易反复，且月事刚过，量一般，色红，伴心烦，口不渴，夜间紧张则多尿，舌淡，苔薄，脉沉 。服药后睡眠有改善，加之月事刚行，阴血又亏，阴不涵阳，故心烦、失眠 。所谓“阳入阴则寐”，给予二至丸补肝肾之阴，甘麦大枣汤养心阴，益心气 。柴胡加龙骨牡蛎汤调理阴阳 。
柴胡12g，黄芩12g，龙牡各30g，党参15g，半夏12g，甘草9g，淡干姜9g，大枣15g，川芎9g，五味子9g，酸枣仁15g，浮小麦30g，女贞子12g，旱莲草12g，茯苓12g，麦冬12g 。六剂，每日一剂，水煎服 。
三诊：2004年4月2日 。自述稍紧张则睡眠差，易醒，口干苦，夜尿频，头昏，口腔生溃疡，纳可，大便日一行，唇红，舌淡红，苔薄，脉沉 。患者本次月经仅行三天，量较少，加之失眠，心烦 。脾虚化源不足则气血亏虚，月事自然量少，气血不足，又心神思虑过度，心神失养故不寐 。拟归脾汤化生气血，调补心脾，兼补肝肾，少佐清肝 。
黄芩9g，白术12g，党参15g，半夏12g，甘草9g，龙眼肉12g，黄芪15g，当归6g，大枣15g，远志6g，酸枣仁15g，广木香3g，仙鹤草30g，蜂房12g，川连4g 。六剂 。每日一剂，水煎服 。
益精灵口服液20毫升，每日三次，口服 。
四诊：2004年4月12日 。月事正行，量多，色鲜红，无血块，无腹痛，心烦，时有眠差，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉 。经前培补心脾与肝肾，月经量有所增加，此乃气血恢复之象；劳心思虑过度伤神，当以天王补心丹补之 。
黄芩12g，党参12g，当归6g，大枣12g，远志4g，丹参15g，酸枣仁15g，五味子9g，天冬9g，麦冬12g，生地12g，茯苓12g，柏子仁9g，石菖蒲6g，桂枝6g 。六剂 。每日一剂，水煎服 。
五诊：2004年4月19日 。患者服前方睡眠明显改善，偶感紧张则夜尿频，尿无灼热疼痛，纳可，舌淡红，苔薄腻，脉沉细 。前方针对读书紧张，耗伤心脾，给予天王补心丹有效，加益智仁益阳缩泉 。
党参12g，当归9g，远志4g，玄参12g，酸枣仁15g，五味子9g，天冬9g，麦冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁9g，桔梗9g 。六剂 。每日一剂，水煎服 。
六诊：2004年4月26日 。睡眠已改善，每日安睡八小时，夜尿一两次，纳可，无头昏与多梦，舌淡，苔白，脉沉小弦 。经过燮理阴阳治疗后，以归脾汤养心安神重在治本，调理收功 。
党参12g，丹参15g，当归9g，远志6g，玄参12g，酸枣仁15g，五味子9g，天冬9g，麦冬12g，生地15g，柏子仁12g，石菖蒲9g，益智仁6g，桔梗9g，大枣12g，琥珀4g 。七剂 。每日一剂，水煎服 。
【按】不寐，以经常不能正常睡眠为主要特征的一种病症 。临床表现有轻有重，轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，严重者彻夜不能入寐 。病因乃为思虑劳倦，损伤心脾，心伤则阴血暗耗，不能藏神，脾伤则精微不化营血无以养心，故心神不安而成不寐 。或因体弱，心胆亏虚，善惊易恐，心神不宁或暴受惊骇，致心虚胆怯，神不内守，形成不寐 。或因情志抑郁，肝气不舒，郁滞化火，火炎于上，扰动心神 。或因饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，运化失职，酿成痰热，壅遏于中，胃气不和，痰热上扰，所谓“胃不和则卧不安” 。辨证重在辨明虚实 。虚证多属阴血亏虚，重在心脾肝肾；实证重在肝郁化火，食滞痰浊所致，重在肝胃 。治疗以补虚泻实为原则 。
此患者学习紧张，思虑过度，肝郁气滞日久，耗伤心阴，致心神失养，选经验方：小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减 。疏调气机，燮理阴阳，使肝气条达，先治其标 。方中柴胡、黄芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝养肝；龙、牡重镇潜阳 。
党参、半夏、淡干姜、大枣健脾和胃；川芎、川桂枝、丹参养血安神；浮小麦、合欢皮、五味子、酸枣仁、首乌藤养心安神 。随后根据女子以肝为本，以血为本，加入二至丸调补肝肾，归脾汤、天王补心丹补养心脾，以治其本 。方中天冬、麦冬、生地滋阴补肾，当归、大枣养血安神；丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子安神；党参、茯苓健脾；石菖蒲开心窍，反佐黄芩清心火；桂枝温运 。
—《戴裕光医案医话集》
【戴裕光小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减治疗失眠不寐医案】【按语】心藏神，阴阳失调，阳不入阴，心神不宁，神不守舍，可发生不寐 。明·秦景明《症因脉治》认为：“心气虚则心无主威，心神失守”“心血耗尽，则神明内扰，而心神不宁 。”此心之本脏虚，临证治疗应从心入手，亦应考虑到相关脏腑的影响，如本案患者亦有肝郁气滞，脾虚失运等，分别给予条达肝气，补养心脾之药，使其诸症皆除 。
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