无创心电学新视野

一. 下壁导联的De Winter ST-T 改变
2008 年，荷兰医生De Winter等通过回顾分析1532 例左前降支近段闭塞急性冠脉综合征患者心电图变化，发现有30 例患者未出现典型ST 段抬高的心肌梗死超急性期改变，而表现为胸前导联J 点压低1-3mm ， ST 段上斜型压低，随后T 波对称高尖，多数患者aVR 导联ST 段轻度上抬。
2009 年Verouden等在1890 例急性前壁心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入的患者中发现35 例有该特征的心电图患者，罪犯血管均在前降支近段，急诊PCI 术后心电图改变消失。
此后，文献称之为De Winter ST-T 改变，且报道不断增多，已引起临床医师和心电学工作做关注和重视。
近2 年， Sunil 和Tsutumi 等分别各报告1 例急性冠状动脉综合征的病例，心电图表现在下壁导联出现类似于胸前导联De Winter ST-T 改变的心电图，冠状动脉造影显示为右冠状动脉近中段闭塞（图1-2）。

本文插图

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A.下壁导联的J点上斜型ST段压低（de Winter征）（红色箭头）， T波向上（黄色箭头）， aVR中ST段抬高幅度最小（黑色箭头）；
B.（a）右冠状动脉近中段99%血栓闭塞；（b）放置药物洗脱支架后

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图2 患者的心电图和冠状动脉造影结果

A. II、III、aVF、和V4-6导联ST段从J点处开始上斜性压低、T波正向对称， aVR 导联ST 段抬高（引自参考文献4）；
B.（a）冠状动脉造影（右冠近端部位闭塞）；（b）进行经皮冠状动脉介入治疗；（c）支架植入术后冠脉造影显示TIMI血流恢复3级（引自参考文献4）
王福军等也报道1 例，在胸痛时心电图表现为Ⅱ、aVF 导联为类似胸前导联De WinterST-T 改变，但在Ⅲ导联ST 段轻度上抬，然而冠状动脉造影也显示为右冠状动脉近中段闭塞（图3、4）。

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图4 冠状动脉造影结果（A、B、C、D）
A. 左前降支中段管状狭窄约50% ， D1 近段狭窄；
B. 左回旋支远端弥漫性狭窄约90% ， TIMI 血流3 级约90% ， TIMI 血流3 级；
C. 右冠状动脉近中段完全闭塞， TIMI血流0级；
D.术中开通右冠状动脉，植入药物支架1枚， TIMI血流恢复3级
提示心电图下壁导联出现类似于前降支近中段闭塞时在胸前导联出现的De Winter ST-T 改变为右冠状动脉近中段闭塞。
二. 肢体导联法诊断宽QRS 波心动过速
宽QRS 波心动过速（WCT）是心电图诊断的难点。
自从1965 年Sandler和Marriott两位学者提出的鉴别方法以来，不断有新的方法提出来，例如Wellens、Kindwall 和Brugada 等提出的方法，还有aVR 导联四步法诊断法和R 波峰时间（RWPK）诊断法等。
2019 年发表在Hearth Rhythm上的一项研究，探讨了基于肢体导联法心电图诊断室性心动过速（VT）的新方法。
研究共入选来自美国St David 医学中心和河南省人民医院的528 例经过心脏电生理检查确诊的单形性WCT患者。所有WCT心电图分别应用Brudaga四步法诊断法、aVR 导联的Vereckei 四步法、R 波峰时间（RWPK）诊断法以及肢体导联诊断法（LLA）进行判断。
其中LLA 诊断法具体如下：满足以下三项中的任一项即可判断为VT ，反之为是室上性心动过速（SVT）。
aVR 导联单项R 波（图5A）；
I、II、III 导联均主波方向为负（QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr' 等）（图5A、B）；
肢体导联两极分化（0QL）， (图5C1-C4) 。

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即所有下壁导联为极性相同的单向QRS 波（QS 或R），同时其他肢体导联中2-3 个导联出现和下壁导联相反的单向QRS 波（QS 或R）。

结果发现528 例中， WTC 是VT 有397 例（75.2%），是SVT为131例（24.8%）。针对反映每种诊断方法的可重复性指标测量者之间的一致性， LLA（κ=0.98）优于Brugada（κ=0.89）， Vereckei（κ=0.90）和RWPT（κ=0.83）。 LLA 的敏感性（87.2%）低于Brugada（93.95%）和Vereckei 诊断法（92.4%），高于RWPT法（67.8%）。但LLA 特异性（90.8%）在四种方法中最高，优于Brugada（59.5%）， Vereckei（76.3%）和RWPT（80.2%）。
ROC 曲线分析结果显示， LLA 的曲线下面积（0.89%）优于Brudaga 法（0.77%）和RWPT（0.74%），但与Vereckei法（0.84%）相当。

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