纤维支气管镜引导下经鼻气管插管用于声门巨大肿物切除术一例
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患者 ， 男 ， 62岁 ， 168 cm ， 55 kg ， 因“声嘶1个月”入院 。 患者一般情况尚可 ， ASA Ⅱ级 。 既往史：高血压病史10年 ， 最高180/120 mmHg ， 无自觉症状 ， 口服硝苯地平缓释片20 mg 每日1次 ， 控制尚可；甲亢病史控制良好 ， 已停药4个月 。 体格检查：体温36.6 ℃ ， HR 83次/分 ， RR 16次/分 ， BP 138/77 mmHg 。 术前常规检查（血、尿常规、生化等）无明显异常 。 心脏彩超无明显异常 ， ECG示：（1）窦性心率；（2）下壁T波改变 。 胸部X线片示双肺纹理增强 ， 左上肺纤维增殖灶 。 喉部CT示：右侧声门上区肿块及右侧甲状软骨骨质破坏可能 ， 考虑肿瘤性病变 ， 右颈部淋巴结肿大 。 电子喉镜示：声门区巨大新生物 ， 似来自右侧梨状窝 ， 声带窥视不清 ， 左梨状窝未见明显新生物（图1） 。 临床诊断：（1）喉部肿瘤；（2）高血压3级 （极高危组）；（3）甲亢治疗后 。 拟于全麻下行“机器人辅助喉病损切除术 ， 双侧颈淋巴根治性清扫术” 。
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入室后常规监测无创血压、ECG、SpO2 ， BP 143/90 mmHg ， HR 85 次/分 ， SpO2 99% 。 麻醉前与患者充分沟通 ， 评估鼻腔、口咽腔情况 。 患者仰卧位时无呼吸困难等不适 ， 给予面罩吸入纯氧（氧流量6 L/min） ， 舒芬太尼10 μg静注、右美托咪定40 μg泵注约10 min 。 期间予5%地卡因口腔咽喉反复喷洒3次逐步表麻；确认鼻腔通畅后 ， 预先吸入盐酸赛洛唑啉滴鼻液收缩鼻黏膜血管 ， 稍后鼻内涂抹5%利多卡因乳膏 。 气道内表面麻醉：经环甲膜穿刺气道内喷洒2%利多卡因2 ml ， 嘱患者屏气 ， 回抽到空气后快速给药并拔出针尖 ， 嘱咳嗽 。 经鼻纤维支气管镜引导气管插管方法：表面麻醉准备完全后 ， 经鼻腔缓慢置入ID 6.0气管导管 ， 气管导管末端连接PETCO2采样管 ， 当PETCO2出现稳定波形后停止置入气管导管（图2） 。 取出纤维支气管镜开机润滑后经气管导管置入并保持直线状态 ， 气管导管前方即窥见声门肿物 ， 继续向前经过瘤体缝隙后可见气管软骨环、隆突结构 ， 确认气道 。 保持纤维支气管镜一定张力 ， 轻柔旋转气管导管过声门；纤维支气管镜确认气管导管在气管内 。 监护仪可见连续PETCO2方波 ， 随后给予全麻药物进行麻醉常规诱导 ， 手术过程顺利 ， 术毕安返病房 。
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讨论 喉部肿瘤根治性切除术临床较常见 ， 经口机器人手术在喉癌外科治疗中的应用 ， 推动着微创外科向前不断发展 。 机器人辅助该手术因创伤小、效率高、并发症少越来越受青睐[1] 。 随着机器人喉部手术的开展 ， 为减少创伤而事先不进行气管造口 ， 需要麻醉科医师先尝试经鼻气管插管 ， 这对麻醉科医师提出了更高的挑战 。
该患者声门巨大肿物来源右侧梨状窝 ， 声门全被遮盖 ， 右侧甲状软骨骨质破坏并出现淋巴转移 ， 是典型的困难气道 。 尽管目前已有大量插管设备 ， 但纤维支气管镜引导气管插管在明确的困难气道处理中仍发挥着重要作用 。 Johnston 等[2]研究认为纤维支气管镜是处理预期困难气道的金标准 。 根据患者麻醉前评估和手术需要 ， 可选择清醒纤维支气管镜引导经鼻气管插管 。 患者术前无憋气和体位性呼吸困难病史 ， 说明声门处瘤体固定 ， 气体进出尚顺利 。 采取清醒纤维支气管镜引导经鼻气管插管时 ， 若遇瘤体封堵声门或操作过程中出血等意外情况 ， 耳鼻喉科医师应在场随时准备气管切开 。 选择清醒纤维支气管镜引导气管插管成功的操作要点是要与患者充分沟通 ， 减少其紧张及不配合情况；少量阿片类药物和α-肾上腺素能受体激动药的使用可以起到适当镇静的作用；鼻腔使用血管收缩剂可以减少出血；充分的口、咽、鼻腔和气管内表面麻醉可以减少呛咳等不适 。 有高血压病史的患者应备有降压药物等 。
【纤维支气管镜引导下经鼻气管插管用于声门巨大肿物切除术一例】Alhomary等[3]研究表明 ， 纤维支气管镜在气管插管过程中时间长于可视喉镜 ， 主要原因是纤维支气管镜在找到声门前行走的路程较长 。 预先将气管导管置入鼻腔 ， 当PETCO2波形稳定出现时停止置入 ， 理论上气管导管尖端即在声门口上方 。 纤维支气管镜经气管导管进入后即可窥视声门 ， 减少纤维支气管镜行走的弯路 。 此前王庆亮等[4]研究报道通过PETCO2波形定位气管导管深度 ， 值得提出的是本例患者通过PETCO2波形引导经鼻置入气管导管的目的不是盲探气管插管 ， 而是类似鼻咽通气道作用为纤维支气管镜寻找声门发挥支撑引导作用 ， 故气管导管置入切勿过深 ， 过深可能损伤瘤体引发瘤体脱落、出血或堵塞气道 。 通过这一成功案例 ， 我们推测这种改进可缩短插管时间 ， 提高纤维支气管镜引导经鼻气管插管成功率 。
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