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国际指南重磅发布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差异化推荐”理念，解答临床用药“五大问题”( 二 )


对策：临床医生应评估患者发生酮症酸中毒风险的可能 ， 相关因素包括限制饮食、严重腹泻、胃肠手术、极低碳水化合物饮食和过量饮酒 。
4.肾功能的使用限制
FDA没有批准在eGFR＜30ml/min/1.73m^2的人群中使用SGLT-2i ， 专家组认为GLP-1RA可能更适合晚期肾病患者 。
5.SGLT-2i与截肢
在一项观察性研究和CANVAS试验中 ， SGLT-2i的使用与截肢风险增加相关 。 但后续相关研究得出了不一致的结论 ， 在本指南中 ， 专家组考虑到阳性证据的低确定性和非常低的事件发生率 ， 并未进行描述 。
6.GLP-1RA与胰腺癌/胰腺炎
患者和临床医生可能都会担心GLP-1RA的使用与胰腺癌/胰腺炎风险增加相关 ， 但是该风险没有得到网状Meta分析（NMA）和其他系统综述的证实 。
问题四：临床应用SGLT-2i和GLP-1RA时 ， 可能遇到的实际问题有？ 有关SGLT-2i和GLP-1RA的使用 ， 本指南鼓励医生与患者进行共同决策 。 当添加SGLT-2i或GLP-1RA时 ， 应保持现有的用药方案不变 ， 除非有禁忌症或新增加的风险（如低血糖） ， 例如：
?GLP-1RA不应与DPP-4i同用 ， 即GLP-1RA应在停用DPP-4i的前提下使用（小编注：在医脉通专访中 ， 母义明教授曾对此问题进行过解答——主要出于经济考虑 ， 非药物安全性；原文见：重磅！《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》发布！） 。
?尽管SGLT-2i和GLP-1RA都不会增加低血糖风险 ， 但对于患者正在使用的其他药物是否会增加低血糖风险医生应予以考虑 ， 特别是在低血糖或心血管疾病的高危人群中 。
?如果血糖水平接近目标值 ， 接受胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗的患者可能需要减量20%-50%或转为强度较低的治疗方案（如减少服药次数） 。
注射给药的依从性问题：
许多患者并不不喜欢注射给药 ， 但这恰恰是GLP-1RA的常见给药途径 ， 包括：每天皮下注射一次（如利拉鲁肽和利西那肽）或每天两次（如艾塞那肽）和每周注射一次（如阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽微球和司美格鲁肽） 。 目前 ， 美国食品药品监督管理局和加拿大卫生部已经批准了口服司美格鲁肽上市 ， 但在其他国家还不能广泛使用 。
不过 ， 有研究表明 ， 患者对于每周注射一次的GLP-1RA接受度明显更高 。 这也侧面证明：处方前与考虑使用GLP-1RA的患者讨论给药方案是很重要的 。
下表总结了与使用SGLT-2I和GLP-1RA相关的实际问题 。
表1 SGLT-2i和GLP-1RA在实际应用中可能遇到的问题
国际指南重磅发布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差异化推荐”理念，解答临床用药“五大问题”
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注：*常规护理包括生活方式干预、二甲双胍、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶4抑制剂、磺酰脲类、二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素的使用 。
问题五：有关SGLT-2i和GLP-1RA ， 当前有哪些问题尚待解决？
有关SGLT-2i和GLP-1RA ， 下面几个问题尚需解决：
?SGLT-2i和GLP-1RA联合使用的额外益处尚不明确；
?eGFR＜30ml/min/1.73m^2的慢性肾脏病患者使用SGLT-2i的获益与风险尚不明确；
?药物关键研究结果在不同人种、民族和国家/地区患者中的差异性还需工具予以验证 。
医脉通编译整理自：Li S, Vandvik PO,Lytvyn L,et al.SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline[J]. BMJ. 2021,373: n1091.DOI: 10.1136/bmj.n1091.

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