鲁法庭：从桂枝汤说起，谈谈经方的药物配伍
【导读】：本文分析了桂枝汤五味药的药物构成 ， 着重解读了大枣这味药在实际临床中的用量 。
桂枝汤的两个核心配伍 ， 第一个是酸甘化阴 ， 用芍药、甘草、大枣来预防桂枝和生姜辛散可能带来的阴液的消耗；第二用桂枝生姜配上甘草大枣 ， 辛甘化阳 ， 激发鼓舞人的阳气 ， 由内往外抗击表邪 。
所以 ， 这个方的五味药 ， 就两个核心配伍：辛甘化阳、酸甘化阴 。 这是桂枝汤解决这个病证要考虑的两个关键环节 。 如何来实现呢？
本文插图
桂枝汤配伍
1
桂 枝
桂枝3两 ， 去皮 。 东汉末年的桂枝和肉桂是没有区分的 ， 其实很好理解 。 我们今天行医时 ， 不管是大医院、小医院还是一般的诊所或药房 ， 是有优越性的 ， 你只管开方 ， 不用管药物的炮制加工等 ， 因为药房有丰富的药材储备 。 然而东汉末年不可能 ， 我们可以回归到东汉末年具体的时代特点 ， 理解一个中医 ， 他走街串巷给人看病 ， 不可能携带大量的药材 ， 所以很多时候可能会就地取材 ， 需要什么药了 ， 自己上山采回来后炮制 ， 再来配伍入药 。
桂枝3两去皮的“去皮” ， 不是把桂枝的皮去掉 ， 而是把从桂树上采摘下来的细枝和粗枝 ， 去掉粗枝的皮 ， 这个皮儿也不能扔掉了 ， 留着当肉桂来用 。 我们今天在临床上开桂枝汤 ， 有些老医生 ， 他喜欢把桂枝写成桂枝尖 。 桂枝尖就是从桂树最外端、最上端采摘的最细的这部分药用部位 。 为什么用最上最向外的最细的这个枝儿呢？中药最本源的理论叫“法象药理” ， 就是根据药物生长的环境、外观状态等来确定这味药 ， 它可能具备的临床功效 。 桂枝要辛散走表 ， 要让正气由里往外抗击表邪 ， 当然要用最向上最向外的这部分入药 ， 它的效果也是最好的 。
对于中药的认识 ， 我给大家推荐两本书 ， 一是清代周岩写的《本草思辨录》 ， 一本是邹澍写的《本经疏证》 ， 这对我们学《伤寒论》当中的方药理论有非常好的参考价值 。
2
芍 药
芍药3两 。 芍药有一个问题 ， 东汉末年是不分白色和赤芍的 。 今天大多认为《伤寒论》用的都是白芍 ， 我个人对这种观点持否定态度 。 有几个理由：第一 ， 《伤寒论》当中有一个方叫“芍药甘草汤” ， 这个汤在赵开美所翻刻的宋版《伤寒论》原版当中 ， 明确标示是白芍 。 《伤寒杂病论》当中有很多用芍药的方 ， 唯独这一个方用的是白芍 ， 写的是白芍 。 有的地方写了白芍 ， 有的地方没有写白芍 。 那我们是不是可以考虑一种可能呢？东汉末年 ， 白芍赤芍都在用？我觉得有这种可能 ， 所以没有必要一来就说用的是白芍 ， 也可能白芍、赤芍同用 。
今天药物的炮制分类更详细 ， 我们在鉴别芍药要分清楚白芍和赤芍的区别 ， 其实这两种药物之间没有本质区别 ， 仅仅是炮制方法不一样 。 所以说 ， 我个人观点是既可以用白芍 ， 也可以用赤芍 。 芍药 ， 我们今天有很多种 ， 有白芍、赤芍 。 就白芍而言 ， 还有炒白芍、生白芍、酒白芍 。
要根据这个病人的不同体质来合理地选择使用 ， 比如这个病人桂枝汤证 ， 在既往的辨证当中 ， 很容易出现化热 ， 今天流清鼻涕 ， 过两天开始有黄鼻涕 ， 这种病人他的体质可能阳热有余 ， 容易出现热化 ， 我们可以用这种清热凉血附带功效的赤芍 ， 也可以用生白芍 。 如果说这个病人他既往容易出现脾虚腹泻、大便不成形 ， 那提示他阳气是相对不足的 ， 这个时候我们用白芍 ， 就用炒白芍或酒白芍 ， 就不要用生白芍了 。 因为生白芍是酸敛阴柔的 ， 用多了会导致腹泻 。
3
炙 甘 草
炙甘草是3两 ， 《伤寒论》中用甘草 ， 绝大多数都用的是炙甘草 。 生甘草只在两个地方用到过 ， 一个是甘草汤 ， 一个是桔梗汤 。 这个咱们在少阴篇会涉及到 。 生姜是3两 ， 不是3片儿 。 我们今天在临床上有医生开这个方子的时候 ， 根本没把生姜当回事儿 ， 一来就是3片 。
要注意到《伤寒论》中所有用到生姜的地方 ， 都讲得是一个具体的重量单位 。 如果我们给病人说生姜3片 ， 你反而会给自己带来更多的麻烦 。 现在的病人非常精细 ， 有的病人懂得很多医学知识；有很多病人 ， 他是自学中医或是对中医感兴趣；也有很多病人 ， 久病成良医 ， 你给他整生姜3片 ， 他马上问你很多问题：生姜是多厚的3片儿？多宽的3片儿？我给他解释这么厚这么宽 ， 那还不如直接给他说一个重量 ， 这样一来更合适 。
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