警钟！医生因病历瑕疵被判赔47万，甚至还要吊销医师执照( 二 )
4. 医疗行为记录错误：医疗行为是与损害后果密切相关的 ， 因此对于医疗行为的记录一定要及时、准确 。
比如对某些实施的医疗行为没有记录、记录与实际实施医疗行为不符、对某一医疗行为的记录前后矛盾等 。
5. 诊断结果错误：医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题 。
6. 病历制作人员不具有法律资质：病历应由“有法律资质的人员”书写 。
如首次病程记录必须由注册执业医师书写 ， 医嘱必须由注册执业医师签名 ， 上级医师查房记录必须有上级医师的签名 ， 手术记录必须由主刀医师书写或修改签名等 。
否则 ， 书写者将不符合“法定资质”的要求 ， 病历作为证据也不具有合法性 。
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医务人员 如何书写病例才能规避风险病历书写应当客观 ， 真实 ， 准确 ， 及时 ， 完整、规范 。
1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历 。
不能说根据医生的需要 ， 事后去改一改 ， 完善一下 ， 有时候反而画蛇添足 。
举个例子：有个病人 ， 在急诊接诊时 ， 当时急诊大夫询问病史时 ， 病人没说心脏病史 。 后来病人抢救发生了心衰、心脏问题时 ， 家属说病人有心脏病史 ， 最后病人结局不太好 。 急诊大夫后来就很担心 ， 病人有这个病史 ， 没给他写上 ， 急诊大夫后来就在病历上补了心脏病史 。 其实他忽略了一点 ， 医生应该是真实客观的记录当时情况 。
后来发生医疗纠纷 ， 再看这个病历 ， 你就会发现问题 ， 医生既然已知道患者有心脏病史 ， 却没有采取相应措施 。 这时病历的真实性客观性已经没有了 ， 可直接推定为医生过错 。
实际上在病人的处理上 ， 医生没有问题 ， 因为当时治疗处理 ， 都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理 ， 而且很及时 。 之所以病人结局不好 ， 是因为病人隐瞒了一部分病史 ， 结果就因为医生的一步修改 ， 就赔了20万 。
2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；
病历缺页、缺资料；
重抄病历、完善病历 。
3、病历记录要及时：
医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写 。
如首次病程记录须在入院8小时内完成 ， 大病史必须在入院24小时内完成 ， 危重病情告知必须即刻完成 ， 手术及麻醉告知签字必须在术前完成 ， 术后首次病程记录必须在术后即刻完成 ， 手术记录必须在术后24小时内完成 ， 抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等 。
此外 ， 根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 。 …对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ， 每天至少1次 ， 记录时间应当具体到分钟 。 对病重患者 ， 至少2天记录一次病程记录 。 对病情稳定的患者 ， 至少3天记录一次病程记录 。 ”
如病历记录没有在法定时限内完成 ， 一旦发生医疗纠纷 ， 尤其在病历封存后再补写的各种记录 ， 要作为证据使用就不具有合法性了 。
4、病历记录要完整
病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果
病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴 。
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一旦发生 医疗事故争议时 ， 怎样处理病历？发生医疗事故争议时 ， 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等 。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管 。 封存的病历可以是复印件 。
总之 ， 在医患纠纷频发的今天 ， 医务人员应最大限度的保护自己 ， 只有高质量的病历书写 ， 才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害 。
特别是面对危重症患者、病情不稳定的患者、接受高危手术或特殊检查的患者 ， 一定要事先将病历斟酌一番 。
参考资料：《如何书写病历才能规避风险？》医脉通 。
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医法在线【警钟！医生因病历瑕疵被判赔47万，甚至还要吊销医师执照】
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