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陈焱主任｜4 点带你解析严重软产道损伤的防治



陈焱主任｜4 点带你解析严重软产道损伤的防治
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在第六届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科论坛上 ， 来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的产科主任陈焱老师 ， 为我们带来了关于严重软产道损伤防治的专题讲解 。
01. （复杂的）外阴、阴道裂伤
诱因：会阴水肿弹性减弱、感染、会阴过于狭小、胎头娩出过快、耻骨弓过低、胎儿过大；
原因：粗暴的阴道检查、产道机械性梗阻、阴道助产手术、急产、会阴组织弹性差；
部位：阴道两侧（上达阴道穹隆 ， 深达直肠侧）、会阴裂伤（肛门括约肌、肛管、直肠）；
处理：
适当麻醉便于暴露：区域性麻醉/全麻；
仔细软产道探查：裂伤部位、深度 ， 及时发现血肿及联合损伤；
缝合：
按解剖层次修复缝合；
第一针要超过裂伤顶端 0.5 cm；
避免遗留死腔；
避免损伤膀胱、输尿管及直肠；
裂伤累及子宫下段 ， 必要时应经腹修补；
缝合后应常规检查直肠确认；裂伤累及子宫下段 ， 必要时应经腹修补；
基层无条件缝合的可纱布填塞后转诊 。
02. 宫颈裂伤
1. 类型：
宫颈两侧或一侧裂伤（常见）；
宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见）；
宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见）；
严重宫颈裂伤：向下延至阴道穹隆、向上延至子宫下段、累及子宫动脉或形成阔韧带、后腹膜血肿 。
2. 缝合：
向上达子宫颈裂口顶端上 0.5 cm ， 向下达宫颈口游离缘上 0.5 cm；
如裂伤深达穹隆、阔韧带和/内出血休克 ， 开腹缝合 。
03. 子宫破裂
1. 原因：疤痕子宫、宫缩过强、机械性难产、阴道助产；
2. 处理：
先兆子宫破裂：应用强镇静剂后尽快剖宫产；
子宫破裂：纠正休克 ， 预防感染 ， 同时即刻剖腹探查；
3. 手术方案：
手术原则：简单、迅速、迅速止血为目的；
修补手术：
子宫次全切除术：破裂口大或不整齐 ， 且有感染可能；
子宫全切除术：破裂口延至宫颈口；
04. 产道血肿
1. 原因：凝血障碍、分娩损伤、缝合止血不彻底、宫颈裂伤的延续；
2. 类型：外阴阴道血肿、阴道旁和直肠旁血肿、阔韧带血肿；
3. 早期诊断难：
阴道阴道旁、直肠旁血肿及阔韧带血肿因深藏盆腔 ， 若出血不多 ， 血肿不大容易被忽视；
血肿往往在出现局部或周围脏器压迫症状、疼痛、低热或原因不明的贫血 ， 才被发现；
有时出血较快呈急性贫血 ， 失血性休克表现才被诊断；
因此 ， 早期诊断需要我们重视血肿高发因素、主诉和产后血压心率的观察 。
05. 小结
重在预防
控制产道裂伤高危因素：会阴组织弹性评估、避免急产、积极处理产力过强 ， 控制第二产程给予充分会阴扩张时间 ， 加强宣教宫颈未开全避免屏气用力；
控制医源性损伤：因素会阴切开指征及切开时机掌握不好 ， 缝合时止血不彻底 ， 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现 ， 梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血；
重视子宫手术史的孕妇 ， 警惕子宫破裂；
选择适当计划分娩方案 ， 规范催产素应用；
重视产程的观察、监护、处理 ， 掌握侧切时机 。
软产道损伤处理流程：
胎儿娩出后阴道持续性出新鲜血仔细检查软产道 ， 包括宫颈、阴道、会阴准备：消毒 ， 导尿 ， 充足的备血 ， 充分的麻醉彻底止血 ， 按解剖层次逐层缝合裂伤裂伤累及子宫下段；必要时应经腹修补置引流管：皮片、负压引流
会阴撕裂缝合要点：
Ⅰ 度/Ⅱ 度裂伤的缝合原则与会阴切开术后缝合；
会阴 Ill 度和 IV 度裂伤修补术应遵循以下原则：
良好的麻醉效果和照明设施；
确定断裂的直肠粘膜的顶端 ， 3-0 或 4-0 可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层 ， 不得穿透直肠粘膜而进入肛管内 ， 以免肠接形成 ， 连续缝合直至距肛门皮肤 0.5 cm 处；
艾力斯沿裂口达隐窝处 ， 钳夹肛门括约肌 ， 两断端以 7 号丝线 「8」 字缝合或 「U」 字缝合；
术中手指在肛门内作指引；
术后肛查：直肠内有无缝线、漏洞、肛门收缩感；
累及子宫下段的裂伤 ， 明智之举是迅速急诊开腹；
软产道血肿应切开血肿清除积血 ， 必要时皮片引流 ， 阴道填塞压迫；
子宫破裂一经诊断 ， 积极剖腹探查修补裂口/切除子宫 。

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