甘露醇为什么不能用于肺水肿？

甘露醇（mannitol）是临床上常用的药物，具有脱水利尿作用，经常用于治疗各种原因引起的脑水肿，以降低颅内压，防止脑疝[1] ，也可用于青光眼急性发作和术前降低眼内压[2]等。但是甘露醇却不能用于肺水肿，这是为什么？
Goodman & Gilman the PharmacologicalBasic of Therapeutics 13th[5]：渗透性利尿剂（包括甘露醇）分布在细胞外液，增加细胞外液渗透压，导致细胞内液向细胞外转移，细胞外液体量增加，可加重心衰肺水肿。查阅「用药助手 App」中甘露醇注射液药品说明书：

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根据药理学第九版，利尿药按利尿作用分为以下 5 类：

袢利尿剂，代表为呋塞米；
噻嗪类与类噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪；
保钾利尿药，如螺内酯等；
碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺；
渗透性利尿药，也称为脱水药，主要作用于髓袢及紧小管其他部分，代表药为甘露醇。

同样，甘露醇有一条禁忌症：急性肺水肿，或严重肺瘀血禁用。

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图源：用药助手App
总有老师喜欢刨根问底，为什么急性肺水肿禁用甘露醇？心衰急性肺水肿不是应该利尿呀，甘露醇不是利尿剂么，正好有适应症的呀。
心衰性肺水肿的利尿剂选择不包括甘露醇
《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》[1]指出脉冲式给药较连续式给药效果更好，常规推荐剂量为 0.25~1 g/kg ，相当于 20% 甘露醇 62.5~250 ml (以 50kg 体重计) ，要求 10~20 min 内静脉输入。利尿剂用于治疗心力衰竭可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础[3] 。治疗心衰常用的利尿剂分 4 类[4]：

袢利尿剂；
噻嗪类利尿剂；
保钾利尿药；
血管加压素 V2 受体拮抗剂。

大家可以发现心衰利尿治疗中并无渗透性利尿剂甘露醇。
使用甘露醇可加重肺水肿
【甘露醇为什么不能用于肺水肿？】有老师认为是输注甘露醇会增加输液量，大量液体快速进入循环因而加重心衰肺水肿，其实这样解释并不全面。
甘露醇虽然属于利尿剂，但与经典的利尿剂速尿等不同，心衰急性肺水肿时使用甘露醇这种渗透性利尿剂则是「反向操作」：急性肺水肿患者输注甘露醇后大量液体从细胞内转移到细胞外，导致血容量在短时间内剧增，加重瘀血，从而造成循环负荷过重，加重急性肺水肿。总结