桥接治疗 vs 直接取栓：五大热点 一文尽览；五大争议 逐一击破
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2015年的5大研究表明静脉溶栓是取栓获益的基础 ， 近两年最新发表的4项直接取栓和桥接治疗比较的研究成为卒中治疗领域关注的焦点 。 面对血管内治疗时代的来临 ， 可否绕过静脉溶栓 ， 直接取栓？研究进展与争议并存 ， 本文带您深度解析卒中血管内治疗的关注热点 。 1. 桥接治疗会耽误患者血管内治疗时间吗？
急性缺血性脑卒中（AIS）治疗关键在于尽早开通阻塞血管 ， 挽救缺血半暗带 ， 静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）都具有时间依赖性 ， EVT治疗的关键在于尽早启动血管内治疗 ， 缩短入院至穿刺时间（DTP） 。 那么IVT会延长DTP吗？显示直接取栓和桥接取栓两组随机穿刺时间差异无统计学意义 。 同样 ， 在中国进行的DEVT研究[2]显示随机到穿刺时间也无统计学差异 。 表1：不同研究中 ， 直接取栓和桥接治疗对穿刺时间的影响
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一项共纳入38项观察性研究[3][11,798例大血管闭塞（LVO）患者 ， 56%接受桥接治疗]的荟萃分析结果也显示 ， 两组血管内再灌注治疗的时间无显著差异[标准化均数差（SMD）=0.05 ，95% CI = -0.08 ， 0.17] 。 2. 直接取栓与桥接治疗获益是否有差异？
最近的四项随机对照试验（RCT）研究中仅有DIRECT-MT[4]和DEVT证实了直接取栓90天改良Rankin量表（mRS）评分功能预后结局不劣于桥接治疗 ， SKIP和MR CLEAN-NO IV[5]并未证实直接取栓不劣于桥接治疗 ， 因此跳过静脉溶栓直接取栓仍需更坚实的循证证据支持 。 SKIP、DIRECT-MT和DEVT 3项RCT研究均基于非劣效的统计学设计 ， 预先设定的非劣效值分别为0.74、0.80、-10% 。 DIRECT-MT和DEVT研究得出直接取栓90天mRS评分功能预后结局不劣于桥接治疗 ， SKIP研究则未能证明直接取栓在疗效方面不劣于桥接治疗随着3项亚洲大型RCT研究相继发表 ， 荷兰类似临床试验MR CLEAN-NO IV研究[5]在2021年的国际卒中大会（ISC）上发布结果 ， 该研究主要目的是评估直接取栓的优效性 ， 次要目的评估直接取栓的非劣性 。 结果显示桥接和直接取栓治疗两组患者90天的mRS评分无显著差异；acOR未达到预设非劣效界值0.80 ， 非劣不成立 ， 即未能发现直接取栓的疗效优于或非劣于桥接治疗 。
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图1：MR CLEAN-NO IV研究中90天时mRS评分的患者比例目前国际上的主流观点仍然是不应该跳过静脉溶栓进行直接取栓治疗 。 直接取栓还需要更多的研究去证实 。 3. 直接取栓和桥接治疗的出血风险是否有差异？
取栓前接受IVT并不会导致EVT的时间延迟 ， 且可以改善患者良好预后 ， 但仍有对IVT增加颅内出血风险的担忧 。 SKIP、DIRECT-MT、DEVT和MR CLEAN-NO IV 4项RCT研究证实了桥接治疗不增加自发性脑出血（sICH）发生率 。 表2：4项RCT研究的sICH发生率结果
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除了在标准设计的RCT中未发现桥接治疗与直接取栓发生sICH的差异 ， 真实世界中 ， 上述38项观察性研究的荟萃分析[3]也证实桥接治疗不增加sICH风险 ， 两组sICH风险无显著差异（校正后OR = 0.87 ，95% CI = 0.61-1.25） 。
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图2：荟萃分析研究中sICH发生率结果4. 直接取栓与桥接治疗的死亡风险是否有差异？
SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究显示直接取栓和桥接治疗死亡率比较无显著差异 。 表3：SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究的死亡率结果
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此外 ， 上述38项观察性研究荟萃分析[3]也显示 ， 与直接取栓相比 ， 桥接治疗显著降低LVO患者的3个月死亡率（校正后OR=0.80 ， 95% CI 0.66-0.97） 。 另一项真实世界研究[6]显示与直接取栓相比 ， IVT预处理与3个月死亡率降低独立相关（OR 0.50；95％CI 0.26-0.96） 。 5. 桥接治疗还有其他方面的获益吗？
动脉内治疗前进行溶栓治疗是否能实现更高的血管再通率？一项回顾性研究[7]纳入93例大脑中动脉闭塞的患者 ， 显示桥接治疗较直接取栓的股动脉穿刺至最终再通时间≤1小时的患者比例更多（桥接治疗组 vs 直接取栓=65% vs 41%） ， 且桥接治疗组的血管成功再通率（定义为mTICI ≥2b）显著增加（桥接治疗组 vs 直接取栓=89% vs 66% ，
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