SGLT2抑制剂——从降糖药物到心衰药物治疗主力军
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SGLT2抑制剂不仅仅是一种降糖药物 ， 而是一种具有降糖作用的心血管药物 ， 我们需要转变认识 ， 更需要跨学科交流 。
01
从降糖药到心衰治疗药物
心衰和2型糖尿病之间存在一些共同的病理生理学机制 ， 二者常常合并存在 ， 导致患者的结局更差 。 根据美国心脏协会（AHA）的数据 ， 2型糖尿病患者患心衰的比例是健康人的2-4倍 。 而且心衰本身也是2型糖尿病的一个危险因素 ， 胰岛素抵抗通常是两者之间的联系机制 。
耶鲁大学医学院的Silvio E. Inzucchi教授表示 ， 胰岛素抵抗可以导致糖尿病 ， 糖尿病会增加心衰的风险 ， 然后心衰会加剧胰岛素抵抗 ， 使糖尿病更加难以控制 ， 这是一个恶性循环 。 治疗糖尿病合并心衰 ， 除了ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素拮抗剂和利尿剂之外 ， 还有其他选择吗？2015年具有里程碑意义的EMPA-REG OUTCOME试验数据显示 ， SGLT2抑制剂恩格列净不仅可改善2型糖尿病患者的血糖控制 ， 还可降低心血管死亡和心衰住院率 。 而更让人惊喜的是 ， 在未合并2型糖尿病的心力衰竭患者中 ， SGLT2抑制剂也能带来类似的临床益处 。 自EMPA-REG OUTCOME发布以来的6年中 ， SGLT2抑制剂已成为治疗心衰的基础 。 在恩格列净、达格列净、卡格列净和艾格列净的所有心血管结局试验中 ， 接受这些药物的患者心衰住院率显著降低了30%-35% 。 服药后很快会出现获益 ， 服用SGLT2抑制剂的患者与服用安慰剂的患者之间的曲线在几周内显著分离 。 心血管结局试验和荟萃分析表明 ， SGLT2抑制剂实现了HFrEF治疗的三重目标——延长寿命、减少住院、减轻衰弱症状同时提高生活质量 。
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02
SGLT2抑制剂治疗心衰的机制？
最初 ， 有许多基于葡萄糖的假设来解释观察到的心衰获益 。 其中一种理论是：如果一个患者的葡萄糖过滤过度 ， 葡萄糖回收过度 ， 那么体内的钠也会被过度回收 。 这引发了一系列病理生理变化 。 心衰刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统 ， 引起血压升高 ， 也可能导致心率加快 ， 血容量增加 ， 这些都是有害的 。 阻断这些物质后 ， 肾脏能恢复到正常的生理状态 。 肾脏介导机制的观点有很多的合理性 。 专门针对心衰患者进行的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced试验证实 ， SGLT2抑制剂改善心衰预后的效果与糖尿病状态无关 。 其中 ， DAPA-HF试验结果显示 ， 无论是否合并糖尿病 ， 达格列净均可使心力衰竭患者心血管死亡或心衰恶化风险降低26%；EMPEROR-Reduced试验结果显示 ， 无论是否合并糖尿病 ， 慢性HFrEF患者在标准治疗基础上应用恩格列净治疗均能显著降低心血管死亡或因心衰住院风险 。 SGLT2抑制剂确实能起到利尿的作用 ， 但身体会在一段时间后适应这种早期效应 。 尽管这并不是SGLT2抑制剂的主要作用机制 ， 但至少确实可以带来一些好处 。 与传统利尿剂不同 ， SGLT2抑制剂时较少或者不会引起交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的激活 。
【SGLT2抑制剂——从降糖药物到心衰药物治疗主力军】03
SGLT2抑制剂能否治疗HFpEF？
2021 ACC优化心衰治疗决策路径专家共识建议将达格列净和恩格列净作为HFrEF成人患者一线治疗的组成部分 ， 以降低心血管死亡和心衰住院风险 。 目前有几项研究正在评估SGLT2抑制剂对射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的疗效 ， 包括EMPEROR-Preserved（恩格列净）、DELIVER（达格列净） 。 这类药物是否能对HFpEF患者起到同样的作用 ， 仍然是一个疑问 。 两项较小的试验探讨了SGLT2抑制剂在HFpEF患者中的潜在益处 。 2020 AHA科学会议上发表的SCORED和SOLOIST试验数据表明 ， 与安慰剂相比 ， 新型SGLT1/SGLT2双重抑制剂索格列净降低了心血管死亡和因心衰住院或紧急就诊的风险 。 在SOLOIST试验中 ， 患者在用药后1个月即出现获益；在SCORED试验中 ， 门诊患者在3个月后仍可观察到获益 。 如果考虑HFpEF患者在SCORED和SOLOIST研究中的全部数据 ， 看起来非常有利 ， 设计良好的索格列净随机临床试验的早期结果是有希望的 。 除了对HFpEF临床结局的影响 ， 还需要评估SGLT2抑制剂对患者症状负担和生活质量的影响 ， 现在下结论还为时过早 。 在HFpEF人群中减少心血管死亡是非常困难的 ， 因为它受多因素影响 。 资料索引：SGLT2 inhibitors now ‘pillars of care’ for HF. Healio. May 19, 2021.
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