急性下消化道出血患者什么时候做肠镜？如何明确出血点？
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下消化道出血通常指Trietz韧带以远的肠道出血 ， 包括小肠出血和结直肠出血 。 下消化道出血临床常见 ， 占全部消化道出血的20%～30% 。 但目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入 ， 相关指南和共识亦较少 。 消化道出血的诊断依赖于胃肠镜 ， 其中肠镜对患者的生命体征及肠道准备情况有一定要求 。 因此 ， 急性下消化道出血患者的肠镜什么时候做比较合适 ， 以及发现出血点后如何止血 ， 是目前消化科医师非常关注的问题 。今年的美国消化疾病周（DDW）于5月21-23日在线上召开 ， 汇集了全球消化病学领域专家学者共同探讨消化系统疾病的研究成果及临床标准 。 北京时间2021年5月23日早晨5:30-7:00 ， 美国胃肠内镜学会（ASGE）在DDW会议中进行了关于下消化道急症的主题讲座 。 美国华盛顿大学港景医学中心胃肠病科主任Lisa L.Strate教授在本次DDW专题讲座中分享了关于急性下消化道出血的内镜管理经验 。01
急性下消化道出血患者 ，肠镜什么时候做？对于急性下消化道出血患者而言 ， 急诊肠镜最大的好处在于及早明确出血点并同时进行内镜止血 ， 降低再出血率和死亡率；同时也可以通过明确出血严重程度来对患者进行风险分层 ， 对于治疗后再出血风险较低的患者可及早分流 ， 减少住院时间 ， 节约医疗费用 。 然而 ， 急诊肠镜的肠道准备往往不足 ， 对视野的影响较大 ， 做肠镜时给予的镇静药也可能会造成不良后果；而且 ， 很多医疗单位也缺乏专业的内镜医生 。急诊肠镜可以改善严重憩室出血预后的第一个临床证据源于2000年发表于《新英格兰医学杂志》的一项病例对照研究 ， 行急诊肠镜的患者与未行急诊肠镜的患者相比 ， 再出血率（0 vs 88%）、需外科手术干预比例（0 vs 35%）和平均住院时间（2天vs 5天）等方面均有明显获益 。 但近20年来 ， 许多关于下消化道出血急诊肠镜的研究未能得出一致的结论 。 2018年的一项meta分析纳入了21项研究 ， 分析结果表明 ， 急诊肠镜增加了出血点的检出率 ， 但是与择期肠镜相比 ， 患者的住院时间、再出血率和死亡率均无统计学差别 。2020年一项日本的多中心随机对照实验（15个中心 ， 159例患者）比较急诊肠镜（平均13.9小时）与择期肠镜（平均41.4小时）两组之间近期出血征象（stigmata of recent hemorrhage,SRH）没有明显差别（21.5%vs.21.3%） ， 30天内再出血率（15.3%vs.6.7%）没有统计学差别 。 此外 ， 2020年的一篇纳入4项随机对照试验的高质量meta分析结果同样表明 ， 急诊肠镜与择期肠镜相比 ， 未能改善下消化道出血患者的再出血率、死亡率、SRH等预后 ， 反而对医疗资源提出了更高要求 。因此 ， Strate教授结合英国胃肠病学学会（BCG）发布的《下消化道出血诊断和管理指南》介绍了一个简要的处理原则 ， 对于休克指数（心率与收缩压的比值 ， SI）＞1的不稳定性出血患者 ， 先行CT血管造影（CTA）检查 ， 快速明确出血部位 。 而对于稳定性出血患者（SI≤1） ， 在可行条件下安排肠镜检查 ， 但不要求一定在24小时内完成 。
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肠镜检查和治疗应该如何做？肠镜的第一个主要目的是明确出血点 ， 急诊肠镜（OR=8.5）、镜下冲水（OR=5.8）、采用透明帽（OR=3.4）以及专业的内镜医师（OR=3.0）均有助于提高出血点的检出 。 对SRH的判断也有利于预测再出血风险 ， 以结肠憩室的SRH为例 ， 镜下观察到活动性出血者再出血率为84% ， 无出血的裸露血管者再出血率为60% ， 黏附血凝块者再出血率仅为43% 。肠镜的第二个目的是止血 。 Strate教授总结了憩室出血常用的几种内镜止血方法及止血成功率 ， 分别为热凝固（88%）、黏膜下注射去甲肾上腺素（85%）、套扎（92%）和止血夹（87%） 。 对于憩室出血而言 ， Strate教授更推荐采用机械止血方法（套扎或止血夹） ， 尤其是对于憩室深面的出血点 ， 后壁没有肌肉层保护 ， 热凝固很容易造成穿孔 。
【急性下消化道出血患者什么时候做肠镜？如何明确出血点？】
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不稳定性出血的放射检查和治疗
此外 ， Strate教授还介绍了不稳定性出血患者（SI≤1）的处理 。 常用的影像学检查手段是腹部CT血管重建（CTA） 。 CTA检查有助于发现结肠占位性病变以及肠壁增厚水肿等炎症性改变 ， 并能提示可能的出血部位 。 应用放射核素标记红细胞的核素检查也是明确消化道出血部位的手段之一 。 研究表明 ， CTA相较于核素检查 ， 对于出血点的定位更准确（53%vs 30%） ， 敏感度为85% ， 特异度达92% 。 同时也因为其耗时短 ， 更适合用于不稳定性出血患者 ， 相比之下 ， 核素检查需要约90分钟的准备时间 。由于下消化道出血的间断性 ， 在CTA发现出血点后尽快做血管造影会更容易发现活动性出血 。 有研究表明 ， CTA检查后90分钟内做血管造影 ， 发现造影剂外溢征象的几率会增加8.6倍 。 血管造影的阳性发现更有利于指导精准的血管栓塞 。综上所述 ， 急性下消化道出血患者并不需要在24小时内完成急诊肠镜检查 ， 充分的肠道准备、透明帽和冲水等有利于出血点的检出；对于常见的憩室出血 ， 机械止血（血管夹、套扎）是更有效、安全的治疗手段 。 CTA和血管造影适用于SI≤1的不稳定性出血患者 。
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