2型糖尿病胰岛素治疗需要正视的3大难题！
【2型糖尿病胰岛素治疗需要正视的3大难题！】
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胰岛素治疗临床现状堪忧 ， 任重道远！
在2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制的方案中 ， 胰岛素作为一种强效降糖药物被临床广泛应用 ， 近期北大糖尿病论坛 ， 北京大学人民医院纪立农教授结合多个临床研究全方位分析了T2DM患者胰岛素治疗的现况以及未被满足的临床需求 。 本文摘取会议重点与大家分享 。纪立农教授讲述了他从医以来 ， 胰岛素治疗在临床中发生的变化 。
胰岛素起始治疗时机晚
指南建议T2DM患者在使用2种或以上降糖药时 ， 若血糖仍未达到控制目标[糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0%] ， 即可起始胰岛素治疗 。 但各个国家研究表明 ， 胰岛素治疗存在临床惰性 ， 多个国家和地区均未及时启动基础胰岛素治疗 。中国大规模的基础胰岛素真实世界研究ORBIT 研究显示：我国临床上使用基础胰岛素起始时机较晚 ， 55%的患者HbA1c>9%才开始胰岛素治疗；超1/3患者起始胰岛素治疗时已合并并发症；且75%患者起始基础胰岛素剂量偏低 。表1 我国T2DM起始胰岛素时 ， HbA1c水平较高
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胰岛素治疗未及时调整
在胰岛素起始治疗后 ， T2DM患者血糖控制如何呢？纪教授首先回顾了多个随机对照临床试验（RCT） 。 DEVOTE研究结果表明：在严格的临床实验的条件下 ， 基础胰岛素治疗可将T2DM患者HbA1c控制在7.5% ， 但距离7%的目标仍有一定的距离 。 4T研究研究结果表明虽然通过胰岛素治疗策略不断地改变可将患者血糖控制较好 ， 但需要增加基础胰岛素剂量或加用餐时胰岛素 ， 且伴随着体重增加和低血糖发生风险增加 。在真实世界研究表明虽然患者开始胰岛素治疗 ， 但血糖控制达标却不理想 ， 并没有观察到在RCT中的控糖效果 。 ORBIT研究表明 ， 仅有40%的患者在开始胰岛素治疗后达到的HbA1c控制目标；在血糖控制不达标的患者中 ， 有1/3以上的患者在3个月内未进行胰岛素调整 。 ORBIT研究和FINE研究均表明 ， 基础胰岛素起始治疗后的剂量调整不充分 。 纪教授总结 ， 胰岛素剂量未及时调整增加是起始胰岛素治疗血糖控制不达标的主要原因 。从患者个人来讲 ， 依从性也是影响血糖达标的重要因素 。 ORBIT研究显示患者血糖监测的频率非常少 ， 完全不达标 。 很多患者没有完全按照血糖监测结果进行剂量调整；且存在停用和换用胰岛素的现象 。
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图1 T2DM患者血糖监测频率较低纪教授强调胰岛素治疗是综合管理的过程 。 医生和患者多重因素阻碍了起始治疗时达标 。 如果早期发生低血糖 ， 停药的概率会增加 。 如何早期识别低血糖和避免低血糖是个关键问题 ， 如何针对低血糖进行个体化治疗对管理T2DM患者至关重要 。
血糖达标率低 ， 强化治疗效果差强人意
全球性统计研究表明 ， 胰岛素治疗3个月后 ， HbA1c小于7%的患者比例为1/5；胰岛素治疗24个月后HbA1c小于7%的患者比例也仅为1/3；中国HbA1c监测网显示正在接受胰岛素治疗的患者血糖达标率也仅为1/3 。 正在接受胰岛素治疗的患者普遍血糖控制不满意是一个全球性的问题 。对于胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者 ， 往往会通过强化治疗如增加胰岛素剂量、加用餐时胰岛素等 。OpT2mise研究对在胰岛素治疗效果不佳的2型糖尿病患者中比较了胰岛素泵治疗与每日多次胰岛素注射治疗6个月后的疗效与安全性 。 研究结果为阴性 ， 胰岛素泵治疗血糖控制无明显改善 ， 低血糖风险也没降低 。 COMPASS Ⅱ研究表明在强化胰岛素治疗后 ， 血糖有改善但仍不理想 。 不同胰岛素治疗时间的患者血糖改善状况不一样 ， 对于长病程或使用胰岛素治疗较长的患者 ， 血糖改善并不理想且低血糖发生风险增加 。以上研究均表明 ， T2DM患者在接受胰岛素治疗后 ， 仍然存在血糖控制不达标的情况 ， 且20%T2DM患者有低血糖发生风险 ， 对患者的生活生存质量带来严重影响 。展望
随着技术的改变胰岛素制剂也在发生不断的演化 ， 同时目前更多血糖监测手段的出现也帮助了T2DM的综合管理 ， 但总体来说 ， 目前临床上血糖控制达标率仍然是不满意的 。 更好的血糖控制和更高的生活质量是我们所追求的 ， 需要医务人员和患者共同努力 。
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