何庆勇：我用大柴胡汤的4个要素
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图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授
大柴胡汤出自《伤寒杂病论》 ， 由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大黄、大枣8味药物组成 。
主要用于治疗少阳阳明合病 ， 具有和解少阳、通泻阳明的功效 。
中国中医科学院广安门医院何庆勇教授 ， 勤勉好学 ， 嗜读经典 ， 主张方证辨证 ， 尊崇经方相对剂量及煎煮法 ， 善于经方叠用治疗疑难杂症 ， 经常收到较好疗效 。
今天 ， 小师妹将其运用大柴胡汤的临床经验分享如下 ， 供临床优秀中医师参考学习 。
大柴胡汤的方证
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《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中记载：“太阳病过经十余日 ， 反二三下之 ， 后四五日 ， 柴胡证仍在者 ， 先与小柴胡汤 。 呕不止 ， 心下急 ， 郁郁微烦者 ， 为未解也 ， 与大柴胡汤 ， 下之则愈 。 ”；
《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》记载：“阳明病 ， 发热 ， 汗多者 ， 急下之 ， 宜大柴胡汤”
都是对大柴胡汤运用的论述 。
即患者症见往来寒热 ， 呕逆 ， 胸胁满 ， 心下痞硬 ， 按之疼痛 ， 发热 ， 下利 ， 均可运用大柴胡汤治疗 。
关于大柴胡汤 ， 古圣贤多有论述 。
如金·成无己《伤寒明理论·卷四》记载：“大柴胡汤虚者补之 ， 实者泻之 ， 此言所共知 。 ……不加大黄 ， 恐难攻下 ， 必应以大黄为（使）也 ， ”
成无己认为大柴胡汤用于治疗少阳阳明合并症 ， 缓下阳明实证 ， 药物多用苦寒折热 ， 并考虑大黄攻下热实 ， 主张大柴胡汤中应有大黄 。
何教授认为若热结明显 ， 则加大黄 ， 若热结不明显 ， 则可以不加大黄 。
清·尤在泾《金匮要略心典·卷中》说：“按之心下满痛者 ， 此为实也 ， 当下之 ， 宜大柴胡汤……故不宜大承气而宜大柴胡 。 承气独主里实 ， 柴胡兼通阳痹也 。 ”
尤在泾认为运用大柴胡汤治疗心下满痛 ， 相当于胃脘部 ， 比大小承气汤的位置偏高 ， 而承气汤治腹部满痛 。
明·王肯堂《杂病证治准绳·寒热门》说：“疟疾身热目痛 ， 热多寒少 ， 脉长 ， 睡卧不安 ， 先以大柴胡汤下之 ， 微利为度 。 ”
王肯堂认为疟疾病症见时寒时热 ， 发热 ， 微恶寒 ， 心烦不安者 ， 也可运用大柴胡汤下之来治疗 。
关于大柴胡汤的方证 ， 何教授在充分梳理文献及多年临床实践的基础上 ， 认为大柴胡汤的方证是：面色偏红 ， 往来寒热 ， 心烦喜呕 ， 口苦 ， 胃脘部胀满 ， 按之疼痛 ， 大便干结或挟热下利 ， 苔黄 ， 脉弦而有力 。
运用大柴胡汤的临床经验
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1、辨方证 ， 求主症———
大柴胡汤的主症是口苦、大便干
辨方证论治体系着重强调的是“方证” 。
方证的“证”是指使用该方的适应症（或指征） 。
辨方证论治体系为临床面对错综复杂的疾病提供了比较好的辨证思路 ， 即有是方证 ， 用是方 。
在具体临床实践中 ， 见到某方的主症 ， 即可考虑用此方 ， 然后再仔细分析用之 。
何教授认为《伤寒杂病论》的撰写过程是由方证直接到方 ， 临床只要熟记经典 ， 辨方证 ， 求主症 ， 诊断疾病和用药就可达到高度一致 ， 可以执简驭繁 ， 也有利于中医的传承 。
如果坚持从方证辨证入手 ， 则犹如清·柯琴《伤寒来苏集》所说：“仲景之道 ， 至平至易 ， 仲景之门 ， 人人可入 。 ”
何教授在临床中运用大柴胡汤十分注重方证辨证 。 凡是面色偏红 ， 往来寒热 ， 心烦喜呕 ， 胃脘部胀满 ， 按之疼痛 ， 大便干结或挟热下利 ， 苔黄 ， 脉弦而有力等的方证者 ， 特别是符合“口苦、大便干 ， 或按之心下满痛”主症者 ， 无论西医诊断何种疾病 ， 均可用之 。
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2、重视腹诊———
大柴胡汤的腹诊是“按之心下满痛”
腹诊属于中医切诊的范畴 ， 医者通过腹诊进行触摸按压 ， 可以客观反映病变的部位和疾病性质 ， 并可以指导用方 。
何教授在临床中 ， 十分注重腹诊 ， 运用腹诊来辨证用经方 。
大柴胡汤腹诊属于诊心下 ， 在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中述：“按之心下满痛者 ， 此为实也 ， 当下之 ， 宜大柴胡汤 。 ”
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