狼疮患者想要妊娠？这几点必须注意！（上）

系统性红斑狼疮患者能妊娠吗？
以下几点要注意！
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。SLE 好发于 20~40 岁的育龄期女性， SLE 与怀孕之间的双向影响使得 SLE 患者怀孕成为一个棘手而又非常重要的临床问题。小界将从以下 4 个方面进行介绍。
一、妊娠对母亲SLE及胎儿的影响
（1）狼疮可以增加母亲妊娠期多种疾病的风险据意大利 2000~2003 的国家数据显示：SLE 孕妇死亡率增加近 20 倍，然而 2008 年美国妇产科国家数据显示：SLE 孕妇死亡率 0.3% ，与同期未怀孕 SLE 患者相同。但是， SLE 孕妇血栓、感染、血小板减少、输血风险增加 3~7 倍；剖宫产的比例增加 1.7 倍；早产风险增加 2.4 倍；先兆子痫风险增加 3 倍；妊娠期高血压、先兆子痫/子痫、HELLP 综合征的风险增加；糖尿病、血栓形成倾向也增加。SLE 患者妊娠的流产率曾经较高，但近年来下降至 10%~25% 。流产的特异危险因素包括蛋白尿、血小板减少、抗磷脂抗体综合征等。（2）妊娠对 SLE 的疾病活动度也会产生影响据 1842 位狼疮患者 2751 次怀孕研究显示：出现狼疮复发的比例为 25.6% 。 SLE 的复发加重在妊娠各个阶段和产后 3 月内均可出现。其中，狼疮性肾炎（LN）与妊娠关系密切。妊娠后， LN 复发风险较高，据 1984~2009 年的数据显示，妊娠后 LN 复发率高达 26% 。活动性 LN 增加孕妇的死亡率，高血压及先兆子痫的发生率也升高。【狼疮患者想要妊娠？这几点必须注意！（上）】

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图：先兆子痫定义及鉴别图妊娠后 SLE 复发的危险因素有：

妊娠前 6 月内病情处于活动状态；【妊娠前 SLE 活动患者妊娠期间病情复发者高达 58%(增加 7 倍以上)；SLEDAI 4 分以上，怀孕前 6 个月狼疮肾炎，复发风险高。】
妊娠前1年出现多次病情活动；
妊娠时病情活动；
妊娠前或妊娠时停用羟氯喹（HCQ）。

（3）SLE对胎儿的影响

怀孕时或怀孕前 4~6 个月病情活动或复发与不佳妊娠结局（APO）相关，包括：流产、早产、新生儿死亡、宫内发育迟缓、小于胎龄儿、低体重儿。影响妊娠结局的因素则包括：疾病活动度、狼疮肾炎、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、抗磷脂抗体综合征等。二、妊娠的时机及管理
鉴于 SLE 对妊娠母亲及胎儿都有巨大的影响， SLE 女性患者妊娠时机的选择以及孕中、孕时、孕后的检测都至关重要。（1）孕前咨询孕前须到医院进行检测评估疾病的活动度、评估危险因素、检测有无妊娠并发症（流程见下图）。

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图：SLE 妇女计划妊娠流程图
（2）孕中检测在风湿科和妇产科医生共同监控下，产前检查应更加频繁（见下表）。表：SLE妇女妊娠检测项目及频率

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（3）当母亲或胎儿出现严重临床症状时，需及时终止妊娠。

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图：系统性红斑狼疮终止妊娠的条件
（4）产后检测产后母亲易出现多种并发症，故产后检测至关重要。产后病情易活动，产后最初 4 周要严密检测，产后是血栓高发期，对于抗磷脂抗体阳性者，产后继续使用 4~6 周低分子肝素。由于篇幅原因，小界本周先介绍妊娠对母亲 SLE 及胎儿的影响与妊娠的时机及管理，下周小界将带大家从妊娠及哺乳期药物的使用与新生儿狼疮的治疗这两个方面学习狼疮妊娠的管理。想了解更多关于狼疮患者妊娠知识？小界特邀空军军医大学西京医院临床免疫科吴振彪教授为我们讲授了“系统性红斑狼疮妊娠管理” 。